急诊腹部术后腹内高压研究进展

齐凡，虞晓红，谢兴宇

（1.贵州医科大学，贵州 贵阳 550004；2.贵阳市第二人民医院 急诊科，贵州 贵阳 550004；3.贵州医科大学附属医院 急诊科，贵州 贵阳 550004）

0 引言

EAS 在急诊外科时常发生，其中紧急剖腹发生率约为50%[1]，接受紧急剖腹术的患者病情往往较重，常需要接受重症监护治疗，而禁食、高代谢、休克及大量液体复苏的无法避免，致术后IAH 风险明显增加，常伴随胃肠功能障碍/衰竭（GDF），甚至MODS/MOF 的发生。因此，能否及时识别IAH 并进行有效监测及管理是缩短EAS 术后患者ICU 停留时间、提高远期生存率的关键。

1 EAS 术后IAH 研究概况

由于重症医学对EAS 术后IAP 的关注日益增加，以及IAH 临床管理理念及方法的变化，致使IAH/ACS 相关的研究呈指数增长。从2006 年世界腹腔综合征学会（WSACS）初始发布的 IAH /ACS 专家共识定义到2007 年临床实践指南的确定，再到2009 年的研究建议，重症内外科关于IAH的治疗方法不断变化，包括增加使用损伤控制手术和复苏术，经皮导管治疗与其他微创治疗，避免过度复苏风险的严重脓毒症早期目标导向治疗，最终在2013 年更新了共识定义及实践指南[2]。

2 EAS 术后IAH 发生机制及危险因素

EAS 术后IAH 具体发生机制尚未完全清楚，一般认为IAH 是由腹腔内脏体积、腹壁顺应性及间室间液体量决定[2]。EAS 术后患者常面临腹壁顺应性减弱，肠腔或腹腔内容物增加等危险因素，致IAH/ACS 发生风险明显高于其他重症病患。一般而言，EAS 术后ICU 入住病人出现IAH 的发生率高达60%-80%，ACS 的发生率为20%[2]。

3 EAS 术后IAP 监测

指南强烈推荐ICU 患者通过膀胱间接测压法监测IAP[2]，其主要优点是没有不良反应且床旁操作简单易行，病人清醒时同样适用。EAS 患者为高危人群，一旦入住ICU（≤24 小时）便可考虑监测IAP，若有两个及以上危险因素，IAP 监测应4-6 小时/次，滴注量为25 mL，测量应在仰卧位进行，换能器在中线腋窝线处归零。膀胱切除者可考虑行胃内压测量，但可能致结果偏低。然而涉及儿童、肥胖及妊娠患者的IAP 监测，其正常值仍有待充分定义和完善，IAH和ACS 对这些患者的具体影响仍有待阐明论证[2]。

4 EAS 术后IAH 与GDF、MODS/MOF

EAS 术后IAH 与GDF 常相伴出现，目前临床研究支持在IAH 患者中，胃肠道症状发生率更高，主流观点认为胃肠道是IAP 升高中反应最灵敏的器官，亦是最早受到损害的器官[3]。IAP 和胃肠功能之间的相互作用尚难阐明，有基础研究表明当IAP 达到12-15 mmHg，胃肠道即可发生组织缺血、水肿、炎症因子释放等一系列病理生理变化，致使GDF 发生，加重IAH，形成恶性循环，并伴随多器官功能的进行性损害，最终导致MODS/MOF 的发生[2]。

5 EAS 术后IAH/ACS 管理路径

越来越多的研究提出高危EAS 患者管理需要在围手术期通过多学科联合的方式，优化EAS 术后IAH/ACS 管理路径,提高患者远期生存率[1-4]，其中连续性床旁血液净化（CBP）技术及腹腔减压术被越来越多的临床研究证实治疗EAS 术后IAH 疗效明显[5]。

5.1 CBP 治疗EAS 术后IAH。CBP 治疗IAH 的机制是通过对流转运进行溶质清除，慢超滤脱水，有效控制第三间隙液体积聚，其具有持续稳定精确脱水，调节电解质、酸碱平衡紊乱，改善内环境，保证血流动力学稳定，并能及时进行营养支持治疗等优点[5]。多研究表明对重症IAH 患者早期实施CBP 治疗，能有效降低IAP，升高APP，清除多余水分及大量炎性介质，保证腹腔重要脏器灌注，减轻缺血再灌注损伤，减少胃肠道症状，降低APACHEII 评分及SOFA 评分，缩短ICU 治疗时间及机械通气时间，提高短期生存率[4-5]。

5.2 腹腔减压术治疗EAS 术后IAH。指南建议在ACS 持续或明显升高时需进行剖腹减压术（OA），有学者建议把IAP＞25 mmHg 作为外科减压的标准，亦有学者建议将IAP＞20 mmHg 作为外科减压的阈值时，患者生存率最高，还有少数学者建议以临床症状作为重要指标[6]。经皮导管引流术（PCD）可以有效清除EAS 术后IAH / ACS 病人的腹腔积液，在条件允许时尽可能使用PCD，减少OA 的需要。建议对遭受生理衰竭的创伤手术患者进行预防性开放腹部治疗与术中腹部筋膜闭合术，以及预期IAP 管理，而在生理衰竭的非创伤性急性护理手术患者中，指南尚无法做出建议[7-8]。同时，指南建议不要对严重腹膜内感染且正在接受紧急剖腹术以治疗腹腔内脓毒症的患者常规使用OA，除非IAH 特别严重。

6 结论

EAS 术后常伴随IAH 发生，若不尽早识别并加以干预，IAH 进一步发展为ACS，最终导致MODS/MOF，病死率极高。其中胃肠道被认为是MODS 的始动器官，在IAH 时最先受损，GDF 致使炎症暴发、细菌移位、腹腔感染、内环境失衡，最终导致MODS 或MOF。因此，需要ICU 医生对EAS 术后IAH/ACS 做到高度警惕和充分认识，对高危EAS术后患者尽早实施IAP 常规监测 ，一旦确诊为IAH/ACS，需严格充分执行标准管理路径，其中CBP 及腹腔减压术为目前较为有效的治疗手段。但关于EAS 术后IAH 的监测、分级管理仍具有挑战，关于IAH 与GDF、MODS/MOF 之间的联系仍有待研究及澄清。