肱骨近端骨折的治疗进展

2020-12-26刘霄斌

世界最新医学信息文摘 2020年37期

刘霄斌

（云南中医药大学，云南昆明 650000）

0 引言

肱骨近端骨折包括肱骨头、大结节、小结节、肱骨解剖和外科颈骨折[1]，是肩关节最常见的骨折之一。股骨近端骨折可发生于任何年龄，但临床上常见于老年骨质疏松患者，通常由间接暴力或直接暴力导致[2]。直接暴力造成横行骨折或者是粉碎性骨折，而间接暴力可能是摔倒后手部或者是肘部着地，由身体产生的应力和摔倒时向上的传导力共同作用下造成肱骨近端骨折[3]。大多数的肱骨近端骨折可单独发生也可合并肩关节脱位、肩胛带损伤等。肱骨近端骨折的治疗目标是尽量减少软组织剥离的情况下尽量恢复肱骨近端的就剖位置，以保护肱骨头的血运，防止肱骨头的缺血性坏死和骨折的不愈合[4]。目前，肱骨近端骨折根据骨折类型的不同其治疗的方法也不同，主要为非手术治疗和手术治疗两种[5]。而选择什么样的治疗方法，需要在临床中判断骨折类型、患者的个体素质、合并症以及预期功能等，去选择适合个体的治疗方案。

1 非手术治疗

1.1 中医手法整复小夹板外固定肱骨近端骨折在中医属“骨折病”或“萎病”范畴，主要发病机制是由年老肝肾亏虚、外邪侵袭所致。手法整复是中医常用的治疗方法，并加以小夹板外固定，可促进肩关节功能的恢复[6]。①手法复位：臂丛神经麻醉、仰卧位。两助手做骨折远近端充分牵引，首先矫正外科颈骨折，针对外展型，将患肘屈曲90°前臂中立位、渐将前臂外展45°[7]。针对内收型，术者两拇指压住骨折部推向内，其余四指使远端外展，助手在牵引下将上臂外展使其复位[8]。对于后伸型，术者改下蹲位，双手环抱扣紧外科颈骨折端前面，向后推挤的同时远端助手在牵引下将患肢上臂前屈上举过头顶以矫正向前成角。合并大结节骨折的在肩关节外展位朝前下方推压大结节，术后应与外展支具配合治疗。合并小结节骨折的，内旋肱骨远端，并朝外侧推压小结节。②固定方法：超肩小夹板4 块固定后，用钢丝托板固定患肢于屈肘90°前臂旋后位。三角巾悬吊制动休息[9]。夹板外固定注意事项：密切观察患肢血液循环；及时检查夹板下的压垫和骨性突起，防止压迫性溃疡发生；经常调整扎带及夹板的松紧度[10]。中医治疗肱骨近端骨折，通过手法整复配以小夹板外固定法能够有效的进行治疗，能够在降低治疗费用的同时提高患者生活质量，在临床上具有较高的应用价值。

1.2 其他保守治疗方法除了中医治疗外，还常使用包括止痛、其他复位手法、一段时间的悬吊固定和物理疗法，同时结合各种康复和理疗措施。保守治疗通常适用于Neer Ⅰ型骨折和部分Neer Ⅱ型骨折[11]，另外，通过早期的物理疗法要比长时间的固定能够获得更好的疗效。保守治疗的并发症包括肩峰下撞击综合征、断端畸形愈合、骨不连、缺血性骨坏死、继发性骨关节炎及肩袖损伤所致的肩关节疼痛僵硬。大量研究表明，保守治疗无移位的稳定骨折能得到满意疗效，大多数可使骨愈合，但骨不连的风险仍然存在。而对于Neer Ⅲ型和Neer Ⅳ型虽然也有较高的骨愈合率，但同时也伴随着较高的并发症发生率[12]，因此对这类骨折不推荐保守治疗。而是否选择保守治疗不仅需要综合考虑患者的生理年龄、伴发损伤、骨骼质量和骨折形态，还要考虑治疗医师的经验，最后再作出决定[13]。

2 手术治疗

目前手术治疗股骨近端骨折的方式主要包括髓内钉内固定、钢板螺钉固定，或微创手术内固定及关节置换术。

2.1 闭合复位经皮穿针内固定是一种创伤较少的手术，适用于闭合性肱骨近端骨折，无血管神经损伤或轻微损伤者，Neer 分型中的二部分骨折和大部分三部分骨折。对于Neer Ⅳ型骨折，不能耐受切开复位内固定术及人工关节置换术者，也可行闭合复位经皮穿针固定治疗。闭合复位经皮穿针内固定术具有手术创伤小、手术时间短、操作简单、费用低等优点[14]。

2.2 髓内钉内固定术髓内钉固定术是通过肱骨近侧小切口顺行插入，经皮锁定，尤其适用于二、三部分骨折的患者。其优点是切开范围小、对周围软组织损伤小、出血少、操作方便、固定可靠等[15]，缺点主要为肩袖损伤和慢性肩痛，而对于复杂的3 部分及4 部分骨折并不推荐使用。

2.3 切开复位内固定目前多选择传统钢板内固定和锁定钢板内固定治疗。传统钢板包括普通钢板、T 形钢板等。传统钢板固定更加牢靠，术后可早期进行功能锻炼。但此类方法对肱骨近端软组织剥离广泛，对血运破坏大，并发症亦较多。而锁定钢板技术，其核心改良是螺钉与钢板之间由螺纹锁定。可以提供更高的稳定性及抗拉性，螺钉之间更科学的成角稳定技术可对肱骨近端粉碎骨折患者的骨折块提供更为强劲的结构支撑和把持力。其优势主要是：固定可靠，且能允许更加积极的术后锻炼，但对于损伤较重的肱骨近端三、四部分骨折还应慎重考虑[16]。且其目前的价格却比较昂贵，使用前应与患者做到有效的沟通。

2.4 人工半肩关节置换术人工半肩关节置换术又称肱骨头置换术。其主要适用于治疗伴有骨质疏松的四部分肱骨近端骨折、骨折脱位、关节面破坏大于40%的肱骨头劈裂骨折、解剖颈骨折、陈旧骨折及部分三部分骨折患者[17]。半肩关节置换并发症发生率相对较低，假体10 年生存率为较高，且无肩胛盂溶蚀。一旦手术失败，可改行全肩关节置换和逆向型肩关节置换，并能获得良好疗效。

2.5 人工全肩关节置换术人工全肩关节置换术是在人工半肩关节置换术的基础上再植入关节盂假体，适用于严重的肱骨近端骨折伴关节盂破坏，或严重的3、4 部分骨折，多伴有大结节的骨折移位，部分伴有肩袖损伤。但术后的治疗效果还缺乏一定的稳定性，术后大结节的愈合及其解剖位置对于肩关节的功能活动起着决定性的作用，一旦其愈合不良，肩关节的功能则很难达到预期期望。另外，肩关节置换术的费用较高尤其是反向肩关节置换术，手术前需要与患者进行充分的沟通。