肘管综合征术后翻修的原因及治疗分析

2020-12-25高瞻远常文凯郭振业

实用骨科杂志 2020年10期

高瞻远，常文凯，郭振业

(1.山西医科大学第二医院骨科，山西太原 030001；2.山西医科大学，山西太原 030001)

肘管综合征是常见的上肢周围神经卡压性疾病，多由尺神经在肘部受压所致，常表现为尺神经所支配区域的感觉障碍(疼痛、麻木、两点辨别觉减退)、所支配肌肉功能减退(肌肉萎缩、运动能力丧失)。目前对于中重度及保守治疗无效的轻度肘管综合征，均建议手术治疗。主要目的是解除尺神经压迫，为尺神经的修复提供良好的环境，以期待感觉及运动功能的改善。然而，无论哪种手术方式，均有失败的可能。据文献报道[1]，手术失败率为10%～25%。本文就肘管综合征术后翻修的原因及治疗进行综述。

1 常见原因分析

1.1 物理压迫解除不充分

1.1.1 常见卡压点探查松解不充分任何一个常见卡压点松解不充分，都有可能造成手术的失败。在肘管综合征治疗时，首先必须考虑到其最常见的五个卡压点，由近及远分别是：Struthers弓形结构、内上髁附近、内上髁沟、尺侧腕屈肌尺骨头与肱骨头间的管道(Osborne韧带)、尺神经从尺侧腕屈肌两头穿出处的肌性卡压点[2]。其中有两个位置，因其解剖结构的特殊，最易引起卡压。其一是Osborne韧带，是最常见的纤维性卡压点，在肘关节屈曲时该韧带可被拉长变薄，如该处的卡压不解除，尺神经受到长期的压迫和磨损，可致尺神经变性，从而导致手术的失败。其二是尺神经从尺侧腕屈肌两头穿出处的肌性卡压点，无论原位松解或前置术后，该处对尺神经的动力性卡压仍持续存在，可能为术后复发的重要原因，需引起临床医生重视[2-3]。此外，在探查尺神经时要做足够长的切口，因为五个常见卡压点跨度约为肘上8cm(Struthers弓形结构大约位于此)，肘下6cm(尺神经下行至肘管出口穿尺侧屈腕肌处位于此)，总长约14cm。有经验的术者判断是否需要行翻修手术，首要的经验就是观察患者切口瘢痕的长度，特别是对于尺神经转位术后复发的患者，过小的切口通常代表着尺神经卡压点解除不全面。

1.1.2 忽视肘管内占位病变导致的卡压近年来，随着神经超声技术的迅速发展，对于肘管内占位性病变，如尺神经内、外囊肿引起的肘管综合征报道逐渐增多。Chang等[4]在35例肘管综合征患者，发现囊性肿物检出率为35.29%。阿不来提·阿不拉等[5]在肘管综合征翻修术中指出，1例因尺神经沟内有肘关节囊肿形成，继发压迫神经，导致肘管综合征复发；2例因腱鞘囊肿处理不当，神经外膜内渗入关节液，致使神经发生纤维化，导致肘管综合征复发。此外，忽略骨折块、骨赘、软组织肿物、关节滑膜增生等因素，肘管容积狭小、尺神经床不光滑的情况未得到改善，尺神经在骨纤维鞘管内滑动时长期反复受到压迫、磨损，可引起尺神经的病变[6]。

1.2 肘部尺神经血供不足肘部尺神经的血供主要来源于尺侧上副动脉、尺侧返动脉背支、尺侧下副动脉，前两者是最为重要的神经滋养血管，其主要供应呈网状的神经束膜血管；而尺侧下副动脉主要是通过肘部的分支与前两者相吻合提供血供，但由于其分支较少、血管管径又较细、伴行距离又相对较短，故其对肘部尺神经的血供意义不大。在对肘部尺神经进行前置时，不可避免的会增加尺神经血供减少的风险[7]。而术后如果尺神经缺少了血液的滋养，那么一定会出现症状的复现或加重，甚至出现不可逆的尺神经缺血性病变。多名学者报道[8]，在行尺神经前置术时，如保留主要伴行血管可以保留约80%的血供，如将主要的伴行血管结扎，那么仅仅能存留约45%的血供。另外一些学者[9]提出了相似的观点，他们认为尺神经前置时，尺上副动脉的保留对尺神经的血供尤为重要，应该尽可能保留。

1.3 前臂内侧皮神经的损伤前臂内侧皮神经是臂丛内侧束或下主干的一个分支[10-11]，其在上臂远端分为前后支，92%的分支发生在肱骨内上髁近7～22 cm处。前支从肘前中部下行至前臂，由于距离术野较远，一般不予以关注；而后支经内上髁附近走向前臂，正好位于术野当中，经常被损伤。Sarris等[12]对20例肘管术后持续性肘部内侧疼痛患者进行了评估，发现65%的患者有内侧皮神经异常，其中40%的患者形成了内侧皮神经瘤。同样Mackinnon等[13]在研究中发现73%的患者有前臂内侧皮神经瘤。所以无论行哪种术式，都应该切开皮肤后，在浅筋膜中仔细寻找前臂内侧皮神经的后支，这样才能避免不必要的损伤。

1.4 尺神经转位后新卡压点的形成

1.4.1 未切除的内侧间隔 Amadio和Beckenbaugh[14]在内上髁近端的肌间隔处发现受压迫尺神经，并通过手术将其切开。Mahan等[15]从解剖学上证实了这种肌间隔的存在。通常，内侧肌间隔与尺神经走形方向一致，正常情况下很少引起卡压，但当尺神经转位时，尺神经需跨越内侧肌间隔，如该处的肌间隔没有完全打开，术后易形成医源性卡压，致使症状不缓解或短期复发。多位作者[16-18]报道，在肘管翻修手术中发现未切除的内侧肌间隔是新的卡压点。

1.4.2 转位术后尺神经与尺侧腕屈肌的夹角太大尺神经发于臂丛内侧束，从上臂后内侧走行，经肘管下行，从尺侧腕屈肌两个头中间穿行经过，后穿入前臂深层[19]。在尺神经转位术中，转位后尺神经与尺侧腕屈肌的夹角太大，使尺神经前置后发生扭结，增加了肘关节屈曲活动时肌肉对前置后神经的牵拉、磨损及持续的压迫，导致术后疗效欠佳或复发。多名学者在翻修手术中发现[3，5，18]尺神经在此处折曲，并指出这是造成术后症状不缓解或复发的重要原因。为解决此问题，常文凯等[3]还提出用尺神经不对称前置的技术方法，即在尺神经转位时将前置的尺神经近段前移幅度适度增大，远段前移幅度略减小，使尺神经在跨越肱骨内上髁时，不对称的位于内上髁前方，避免形成弓形弧度，进而减小尺神经与尺侧腕屈肌的夹角，避免术后尺神经在此扭结。

1.5 神经纤维化及神经周围瘢痕黏连肘部尺神经受到卡压时，O’Brien[20]认为其病理改变过程随时间推移可分为3个时期，即慢性缺血水肿期、血-神经屏障破坏期、严重的华勒氏变性期。尺神经长期受压，会引起的不可逆的神经性病变，神经纤维发生脱髓鞘，外膜增厚变硬，远侧轴突、髓鞘崩解，发生华勒氏变性，神经干增粗变硬、膨大、发生梭形样变，大量释放炎性介质活化成纤维细胞，进而造成卡压段神经的纤维化，轴索的连续性和轴突的生长受到了阻断，进而造成神经束内纤维化。由于术中止血不彻底或术中不注意微创操作，神经外膜与周围组织易形成黏连，可引起神经活动受限、新卡压点形成。多位学者[21-24]在术后翻修的病例中报道过，即使初次手术进行了彻底松解治疗，术后也极易再次形成瘢痕黏连。Rogers等[17-18]回顾性分析了14例尺神经松解失败的患者，发现内侧上髁切除术后神经瘢痕最严重，其次是尺神经肌内转位及原位减压术后的患者。

1.6 原位减压造成的尺神经半脱位 Dellon等[25]在尸体解剖研究中，发现原位减压不能降低神经内压力，并推测神经上持续存在的张力可能是原位减压失败的原因。原位减压解除了卡压部位的压迫，使手术获得一定的疗效，但因其仅仅释放肘管顶部(Osborne韧带)，而神经不做前置、固定，神经张力仍持续存在，导致尺神经不稳定，随着肘部弯曲尺神经可半脱位于肘前内侧。据报告[26]有2.4%～17.0%发生了这种情况。Vogel等[18]在18例翻修的患者中发现8例尺神经不稳定的现象。Antoniadis和Richter[27]在单纯尺神经减压的10次失败的病例中，发现了5次有尺神经半脱位的情况，同时提出仅仅对尺神经减压，而不进行神经转位是术后尺神经持续受到刺激而产生疼痛的来源。

2 手术治疗

肘管翻修的术式多种多样，包括神经松解术、皮下转位术、肌内转位术和肌下转位术等，但没有明确证明哪种术式更为优越。

2.1 神经松解术常与其他术式相结合使用，在进行翻修手术时会发现尺神经纤维化和尺神经周围瘢痕黏连，需通过神经松解术来治疗。Dagregorio和Saint-Cast[24]对9例尺神经转位失败的患者进行了神经松解术，仅松解神经周围卡压点，在2年的术后随访中，9例患者中有8例对手术结果是满意的。

2.2 皮下转位术对于尺神经原位松解失败的患者，常行尺神经皮下转位术进行翻修，首先因为其是创伤最小的转位术，其次因为其可以降低尺神经内的压力。Caputo等[23]对20例肘管综合征手术失败后的患者行皮下转位术，有15例(75%)取得了良好或极好的结果。Rogers等[17]报道了14例因肘管综合征复发而进行翻修性神经松解及尺神经皮下转位术的患者，指出所有患者的疼痛和感觉异常都有所改善，而且结果与疾病严重程度密切相关。

2.3 肌内、肌下转位术 Vogel等[18]对18例复发的患者进行了合并屈曲旋前肌起点“Z”形延长的肌下转位，这种肌肉的延长为尺神经的转位创造了额外的皮下空间，并防止屈肌旋前肌群的二次压迫。尽管结果不如初次手术，但患者总体的满意度为78%。Broudy等[22]发现10例翻修术后的患者中，有5例在肌下转位后有残留疼痛和感觉异常。Gabel等[16]报告了30例患者中有22例接受了翻修手术后对结果满意，他们注意到年龄较大的、肌电图显示有去神经支配的以及初次手术为肌下转位术的患者，预后往往更差。他们分别对24例、1例和5例患者进行了皮下、肌内和肌下转位，术后经过随访分析显示，5例接受肌下转位术的患者中有3例结果不佳，而24例接受皮下转位术的患者中有4例结果不佳。Aleem等[28]表示尽管79%的翻修术后的患者表现出临床改善，但与初次手术相比，翻修病例的预后还是较差，另21%的翻修术后患者的McGowan评分不断变差。

2.4 伴随治疗主要是在前面所讲的术式的基础上，用物理屏障将受伤的尺神经与局部瘢痕环境隔离，同时通过保留生长因子提供更适宜的微环境来防止神经周围瘢痕黏连的形成。

2.4.1 异体材料包裹神经包括人工脱细胞人皮肤源性组织基质、猪小肠黏膜下层的细胞外基质、羊膜、胶原等成分的神经包膜对尺神经进行包裹，虽然对于这些物质在卡压性神经病中的应用缺乏随机、前瞻性的长期结果，但在一些研究中已表明了其较为有效的早期结果。由胶原、聚乙醇酸、己内酯或猪细胞外基质等制成的非自体包膜由于易用性和不会产生自体损伤的优势，变得更加流行，虽然使用非自体包裹物专门针对卡压性周围神经病的临床研究较少，但已有一些动物实验明确表明支持它们的应用。Kokkalis等[29]通过对18只新西兰兔一侧坐骨神经暴露后以猪小肠黏膜下层的细胞外基质(extracellular matrix，ECM)包裹，对侧做假手术对照，在1个月、2个月和6个月时评估黏连的程度、运动传导速度(motor conduction velocity，MCV)和组织学改变，与对照组均无统计学差异，并且外植体上可以观察到血管形成和ECM材料的结合，从而证明了这种材料作为神经包膜的可行性和安全性。Papatheodorou等[30]报告了猪小肠黏膜下层的ECM神经包裹被应用在复发性肘管综合征的患者的治疗中，12例患者的疼痛、满意度和握力均有显著改善，平均静态两点鉴别觉从10.4mm提高到7.6 mm。Soltani等[31]对肘管综合征复发的6名患者在进行了神经松解后，用胶原神经包膜给予包裹，其中有5例患者术后症状明显改善，并且还提出了光滑的胶原表面可以改善神经滑动、限制纤维进入的理论。

2.4.2 自体材料包裹神经自体静脉：Sotereanos等[32]开发了一种更为普遍的技术，即用自体隐静脉包裹尺神经。Varitimidis等[33]对19例肘管和腕管综合征复发患者，采用自体隐静脉包裹术治疗，术后所有患者均有疼痛减少和功能障碍的改善。该临床研究得到了动物实验结果[34]的支持，与未包裹的大鼠相比，在自体静脉或胶原导管包裹的大鼠坐骨神经切断后修复较快，其神经外瘢痕程度也较轻。

带血管脂肪瓣：该技术值得讨论的是与尺神经皮下转位联合进行的带血管脂肪瓣[35]，虽然作者最初描述该技术是在初次手术中的，但他们提供了在翻修手术中运用的思路。这种方法可以提供一个更为理想的神经周围环境，类似于小鱼际脂肪垫瓣，其在顽固性腕管综合征手术中的成功就是很好的证明[36]，但是他们无法证明比标准的筋膜吊带在初次肘管综合征患者术中具有统计学上的显著优势[37]。这种技术需要在翻修手术中进行进一步的研究，但至少有动物试验表明，带血管的脂肪组织可以促进神经再生[38]，并可作为自体移植、异种移植及同种异体移植的替代品，同时可避免了排异反应、自体损伤等风险。