冲洗剂量对开放性骨折清创术后感染的影响

潘晓辉，瞿新丛，方祖怡，丰峰，肖帆，周炎，刘世清

(1.湖北省罗田县人民医院骨科，湖北 罗田 438600；2.武汉大学人民医院骨科，湖北 武汉 430060)

感染是四肢开放性骨折最为常见的并发症，一旦感染迁延不愈，极易形成慢性骨髓炎，处理非常棘手[1]。尽管临床上对于开放性骨折的感染预防措施已取得了一定进展，但目前针对开放性骨折治疗方法与术后感染关系的证据级别仍参差不齐[2-3]。开放性骨折的初始评估及处理对患者的临床预后至关重要，早期、彻底的伤口清创是四肢开放性骨折治疗的基础及重要环节，是预防感染的关键措施。目前对于感染发生的影响因素中，伤口的清创程度比清创时机更为重要的理念已达成普遍共识，由经验丰富的高年资医生行清创术，比强调6 h内进行清创对预后更有帮助[4-5]。有文献表明，清创术中生理盐水冲洗需要达到一定压力，开放性伤口更适合选择低压冲洗方式[6]。目前，关于生理盐水的冲洗剂量对清创术后感染的影响报道较少。本文通过回顾性分析2015年12月至2019年12月罗田县人民医院骨科收治的78例四肢开放性骨折患者资料，探讨清创术中生理盐水冲洗量对四肢开放性骨折清创术后感染的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)临床诊断为四肢开放性骨折的患者；(2)年龄18～70岁；(3)根据Gustilo分型为Ⅱ、ⅢA、ⅢB型者；(4)开放性骨折受伤时间不足12 h；(5)开放骨折创口实施清创手术；(6)回顾性病例研究。排除标准：(1)Gustilo ⅢC型患者；(2)合并其他重要系统损伤；(3)创面已有感染征象；(4)其它创面(非开放骨折伤口)实施清创手术；(5)伴有自身免疫性疾病，心、肝、肾等重要脏器功能严重不全，合并有影响炎性指标的其他疾病等。

共纳入78例患者，男51例，女27例；年龄22～66岁，平均(48.9±9.9)岁。致伤原因：交通伤27例，重物砸伤18例，高处坠落伤17例，锐器/切割伤16例。受伤部位：小腿38处，上肢17处，足踝14处，大腿9处。骨折Gustilo分型：Ⅱ型26例，ⅢA型39例，ⅢB型13例。受伤至清创时间为2～10 h，平均(5.4±2.1)h。术前30 min给予第2、3代头孢抗生素静脉滴注预防感染。根据患者清创术中生理盐水冲洗剂量不同分为三组：低剂量组(冲洗剂量<5 000 mL)22例，中等剂量(5 000 mL≤冲洗剂量<8 000 mL)27例，大剂量组(冲洗剂量≥8 000 mL)29例。三组患者性别、年龄、受伤至清创时间、致伤原因及骨折Gustilo分型比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。

表1 三组患者治疗前一般资料的比较

1.2 手术治疗 术前对患者全身情况及患肢局部情况综合评估，充分做术前准备。急诊采用气管插管全麻或连续硬膜外麻醉，使用气囊止血带。首先予以肥皂水清洗伤口周围皮肤至创面干净。常规碘伏消毒铺无菌敷料，按照先外后里、由浅入深的顺序，依次对皮肤、皮下筋膜、肌肉、肌腱组织及骨骼彻底清创，尽量清除污染及失活组织至新鲜组织外露。常规以过氧化氢、稀释活力碘盐水、等渗生理盐水交替冲洗创口，其中低剂量组冲洗22例，中剂量组冲洗27例，大剂量组冲洗29例。根据开放性骨折的类型和污染程度确定骨折固定方式，本研究患者采用骨牵引、石膏、外固定支架固定或有限的内固定进行处理，应用负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage，VSD)行创面封闭引流，每天间断冲管，防止引流管堵塞，保持VSD系统通畅。

1.3 术后处理及观察指标 术后给予第2、3代头孢抗生素静脉滴注5～7 d预防感染，予以静脉消肿药物治疗。密切观察肢体远端血运、感觉变化，术后2 d鼓励患者进行四肢肌肉等长收缩及周围关节主动功能锻炼，有利于患肢肿胀减退及防止静脉血栓形成。观察VSD引流管通畅性、引流液颜色、引流量及覆盖密闭程度。所有患者术前及术后1 d、4 d、7 d取清晨空腹外周静脉血进行血常规及相关炎症指标检查，观察参数包括白细胞计数(white blood cell count，WBC)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、降钙素原(procalcitonin，PCT)。术后4～7 d拆除VSD装置，观察患者创面局部情况，严格按照无菌操作原则取创面分泌物，样本即刻送至我院检验医学科进行常规的细菌培养及药敏实验，并严格遵照《全国临床检验操作规程》进行标本分离及培养。

2 结 果

三组患者术前CRP、WBC及PCT炎症指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后1 d低剂量组CRP高于中剂量组和大剂量组，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后4 d、7 d低剂量组的CRP、WBC和PCT分别与中剂量组、大剂量组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后4～7 d行创面细菌培养及药敏实验结果显示，低剂量组占13.6%(3/22)培养出病原菌，其中金黄色葡萄球菌2例，大肠埃希菌源1例；中剂量组占3.7%(1/27)分泌物培养为金黄色葡萄球菌感染；大剂量组患者未培养出细菌。低剂量组感染发生率明显高于大剂量组(χ2=4.119，P<0.05)。统计结果见表2。

表2 三组不同时间段实验室炎症指标比较

3 讨 论

近年来，随着交通运输及工程建设的发展，多种创伤因素所导致的四肢开放性骨折频繁发生，开放性骨折伤情复杂而多变。规范化的处理措施决定了良好临床预后，如何减少或预防感染的发生是开放性骨折处理的重要环节。受损的骨与软组织愈合受机体内环境及外界条件等多种因素影响，伤口早期处理不当，容易出现伤口感染，给骨折二期治疗带来了极大困难[7-8]。临床上对于四肢开放性骨折的预防感染措施是一个系统而复杂的工程。开放性骨折的干预措施主要包括彻底清创、创口闭合、骨折复位固定和抗生素的应用等方面。彻底清创是开放性骨折感染控制的基础措施，要求对创口进行充分冲洗及去除坏死组织和污染物，其中创口冲洗剂量在一定程度上决定清创效果，有利于创口清洁及感染预防[9]。本研究对创口冲洗剂量与开放性骨折感染率的相关性进行了研究，为提高开放性骨折的临床预后起到了积极作用。

目前，临床上对于开放性骨折创口冲洗液大多选择生理盐水，本研究比较了低剂量(<5 000 mL)、中剂量(5 000 mL≤冲洗剂量<8 000 mL)及大剂量(冲洗剂量≥8 000 mL)冲洗液对四肢开放性骨折清创术后感染发生率的影响，结果显示低剂量组22例患者术后3例发生感染，感染率明显高于大剂量组，表明大剂量的生理盐水冲洗液可降低潜在致病菌的感染风险，获得较好的清创效果，清创术中冲洗量与感染率成负相关。有研究文献建议，根据Gustilo分型Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型分别使用3 L、6 L、9 L生理盐水进行创口冲洗，可以有效降低术后感染发生[8，10]。本研究纳入的病例均为Gustilo Ⅱ型及以上，推荐使用的冲洗剂量为8 L以上，可获得良好的创面愈合，预防或减少感染的发生，与上述文献结论相近。彻底清除肉眼观察的异物或污染物大多不困难，但对于病原菌数量的抑制作用难以保障，同等清创条件下选择大量的生理盐水冲洗，可有效减少创面病原菌的数量，以降低感染的发生。研究表明，开放性骨折感染的发生多为院内获得性感染，创面的病原菌数量及创面的清洁程度与术后感染发生密切相关[11-12]，这两方面作为评价清创效果及预测术后感染的发生具有重要意义，足量的生理盐水冲洗是清创质量的重要保障。

本研究中选择WBC、CRP、ESR及PCT等指标对患者术后炎症及感染情况进行评估。CRP作为损伤急性期变化最为显著的反应蛋白，其高度敏感性反映了创伤的炎症程度及感染窗口期走势，术后短期内CRP出现规律性及周期性变化对术后感染早期判断具有较高指导性[13]。本研究中三组在术后第1天CRP均呈现不同程度的升高，中剂量组及大剂量组在术后4 d、7 d呈现CRP规律下降趋势，而低剂量组CRP指标仍处于较高状态，提示感染窗口期的来临。PCT半衰期长，有较高的稳定性，影响PCT水平的因素包括细菌种类、炎症程度和自身免疫反应状况，因此PCT对于细菌性炎症和真菌感染具有高度敏感性及特异性，其变化趋势反映炎症的活跃程度，术后PCT持续高提示炎症性感染的存在[14-15]。本研究中，低剂量组在术后4 d、7 d的PCT下降趋势程度弱于中剂量组和大剂量组。

同时我们注意到，开放性骨折术后感染的评估需联合、动态观察多种炎症指标的变化趋势进行综合评判，为感染的早期诊断及处理提供更详实的依据。四肢开放性骨折术后感染发生的危险因素众多，目前已报道的相关研究大多将重点着眼于清创时机[16]及不同冲洗液[9]对术后感染的影响，以及不同冲洗剂量冲洗后创面细菌量与感染发生的关系[17]。本研究探查生理盐水冲洗剂量对开放性骨折术后感染的影响，从术后不同时间点的实验室感染指标进行对比分析，从而为寻找不同冲洗剂量与感染发生的相关性提供了客观依据，为基层医院开展四肢开放性骨折的临床治疗提供了参考价值。

本研究存在以下不足之处：(1)本研究严格纳入及排除标准，病例数量较少，可能存在偏差；(2)开放骨折清创术后发生感染的相关影响因素较多，未能严格保证清创处理过程完全一致；(3)未建立清创术中冲洗量与开放性骨折Gustilo分型之间感染发生的联系；(4)本研究为回顾性病例分析，关于清创术中生理盐水冲洗剂量对术后感染的影响还有待大样本、前瞻性、随机对照的临床研究进一步明确。

综上所述，本研究通过对生理盐水冲洗剂量与术后感染炎症指标的相关性进行分析发现，两者之间存在直接相关性，对于Gustilo Ⅱ型及以上的四肢开放性骨折清创术中，采用大剂量的生理盐水进行冲洗，能有效地降低术后炎症指标，可以显著降低感染的发生率。