关节镜下内侧紧缩及外侧松解联合股骨去旋转截骨治疗复发性髌骨脱位

龚辉，鲁晓波

(西南医科大学附属医院骨与关节外科，四川 泸州 646000)

复发性髌骨脱位是膝关节在局部结构先天发育不良或肌肉力量不平衡的基础上，经过轻微外伤而引起的，有的甚至没有明确的外伤诱因而习惯性出现屈膝过程髌骨向外脱位，伸展后自行复位[1-2]。既往研究表明，复发性髌骨脱位的危险因素包括骨骼发育异常、周围韧带及软组织损伤。长期髌股关节不稳会导致髌股关节软骨损伤、膝关节周围肌群萎缩等严重不良后果，严重影响患者的日常生活质量[3]。

对于存在发育畸形的复发性髌骨脱位患者常常选择手术治疗来恢复髌股关节稳定性。以往常用的手术方式包括内侧髌股韧带重建(medialpatello femoralligament recongsruction，MPFLR)、外侧髌股韧带松解、胫骨结节结合髌腱移位等[4]。以往的临床研究表明，这些手术方式治疗复发性髌骨脱位已取得较好的手术疗效，但仍有部分患者存在术后髌股关节不稳甚至再脱位的情况。多项研究认为股骨过度内旋是复发性髌骨脱位手术失效的原因之一[5-8]。本研究对2015年1月至2016年12月采用关节镜下内侧紧缩及外侧松解联合股骨旋转截骨治疗的8例复发性髌骨脱位患者资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共8例，其中男2例，女6例；左膝3例，右膝5例；年龄19～35岁，平均(26.0±3.24)岁；身体质量指数为18.8～26.5 kg/m2，平均(23.44±2.03)kg/m2；病程2～25年，平均7年。所有患者均签署手术知情同意书以及相关研究知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)髌骨不稳定伴有脱位或部分脱位；(2)股骨颈前倾角>25°。排除标准：(1)X线片提示存在高位髌骨或低位髌骨；(2)CT提示胫骨结节-股骨滑车间距(tibialtubercle-trochleargroovedistance，TT-TG)过大或存在胫骨扭转过大；(3)首次发生的髌骨脱位；(4)创伤后畸形；(5)既往做过膝关节手术；(6)既往膝关节感染。

1.3 术前准备 患者术前均行常规检查、专科查体、标准膝关节正侧位、膝关节Laurin轴位与Merchant轴位及双下肢全长X线片、双下肢CT三维重建及膝关节MRI检查。双下肢CT三维重建测量指标包括股骨颈前倾角、胫骨结节-股骨滑车间距(tibialtubercle-trochleargroovedistance，TT-TG值)、insall指数、胫骨扭转角及下肢内外翻角度[9]。于膝关节侧位X线片采用Dejour分型确定股骨滑车发育异常情况。所有患者膝关节术前评估由同一组医师完成。

1.4 手术方法 患者取仰卧位，麻醉满意后常规消毒铺单，取膝关节前外、前内和外上入路，采用关节镜依次检查滑膜、软骨、半月板和交叉韧带的情况[10-11]。使用刨刀及等离子刀修整损伤软骨及半月板。关节镜直视下对术前评估存在内侧髌股韧带松弛的患者进行髌股韧带紧缩术，对术前评估存在外侧髌股韧带松弛的患者进行松解。于股骨远端内侧纵行切开内侧皮肤，钝性分离皮下组织及肌肉显露股骨外髁及股骨干远端，在进行截骨之前将2枚克氏针在截骨平面的两端准确放置于术前设置的旋转角度中作为旋转的指示器，指示术中截骨的旋转角度。使用电锯截断股骨，外旋股骨远端直至2枚克氏针完全平行，使用钢板螺钉固定[12]。

1.5 术后处理 围手术期采用快速康复(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)理念。术后予抗凝、预防感染及多模式镇痛治疗。待患者麻醉恢复后即指导其进行双下肢肌肉等长收缩和踝泵运动；术后2 d拔除负压引流管，患者可下地部分负重行走并进行肌力、关节活动度锻炼。要求术后1周膝关节活动度(range of motion，ROM)恢复至0°～90°，1～4周膝关节屈曲ROM达0°～120°，术后1个月可完全负重行走。术后1、3、6、12个月门诊随访复查膝关节功能恢复情况，术后3个月门诊随访复查膝关节X线片观察截骨愈合情况。

1.6 评估参数 所有患者于术前及术后1、3、6、12个月进行功能评价，评估髌骨稳定性、膝关节周围肌群肌力及膝关节活动度，采用Lysholm评分、Kujala评分及VAS评分评价术后疗效。采用髌骨外推活动度、J-sign试验及外推恐惧试验等评估髌骨稳定性。

2 结 果

8例复发性髌骨脱位患者中合并髌股关节软骨损伤6例，合并膝关节腔游离体2例，合并半月板损伤1例，分别于关节镜直视下行软骨修整、微骨折、游离体取出和半月板修整。术前股骨颈前倾角28.3°～40.3°，平均(34.08±4.11)°。TT-TG值12～19 mm，平均(14.63±2.32)mm；Insall指数0.98～1.18，平均(1.07±0.06)。8例8膝均采用股骨去旋转截骨+外侧松解+内侧紧缩。术后股骨颈前倾角为13.7°～22.8°，平均(18.80±3.20)°，纠正股骨颈前倾角9.1°～21.3°，平均(15.28±5.17)°，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05，见表1)，TT-TG值及Insall指数较术前无变化。

术后患者均获随访，随访时间6～16个月，平均(10.25±3.61)个月。末次随访时所有患者膝关节周围肌群肌力Ⅳ～Ⅴ级，患膝关节屈伸活动正常，随访期内均未再次发生髌骨脱位或半脱位。末次随访时Lysholm评分(85.63±5.52)分，较术前(33.75±8.64)分有明显改善(P<0.05，见表1)；IKDC评分为(88.25±4.36)分，较术前的(41.87±6.17)分有明显改善(P<0.05，见表1)。VAS评分为(1.75±0.70)分，较术前的(3.00±1.19)分有明显改善(P<0.05，见表1)。所有患者均未出现血管神经损伤、术后伤口感染、骨折不愈合及深静脉血栓形成等不良事件。

表1 手术前后股骨颈前倾角、Lysholm评分、Kujala评分及VAS评分变化比较

典型病例为一24岁女性患者，双膝关节反复扭伤6年余，加重3个月余；查体：右膝髌骨滑车间隙增宽，髌骨外移Ⅱ度，磨髌试验(+)，抽屉试验(-)，恐惧试验(-)，ROM 10°～100°。诊断：双膝复发性髌骨脱位。本次针对右侧行关节镜下内侧紧缩及外侧松解联合股骨去旋转截骨术，术后末次随访时膝关节周围肌群肌力Ⅴ级，患膝关节屈伸活动正常，随访期内均未再次发生髌骨脱位或半脱位(见图1～4)。

图1 术前正侧位X线片

图2 术前股骨颈前倾角30.7°

图3 术后正侧位X线片

图4 术后股骨颈前倾角21.6°，较术前纠正9.1°

3 讨 论

本研究报告了8例患者进行股骨去旋转截骨术。所有患者均表现为股骨内旋过高并出现膝关节前痛和髌骨不稳症状。VAS评分的降低显示疼痛显著减少，各项功能评分的提升显示患者功能情况恢复良好，随访期间均未发生髌骨再次脱位，通过股骨去旋转截骨，所有病例均获得髌股稳定性和功能康复，取得了良好的手术效果。

复发性髌骨脱位的病理因素呈现多元化的特点，包括骨性因素和软组织因素。而髌骨复发性脱位的根本原因是力学环境的异常，包括下肢全长的异常和膝关节局部的异常。过去并没有将下肢水平面畸形加入复发性髌骨脱位的评估中。Schmeling的研究中发现滑车发育不良、外翻畸形、胫骨外旋的增加和股骨内旋都是复发性髌骨脱位的危险因素[13]。在过去采用传统三联术式，即以内侧髌骨股骨韧带重建术合并改良Furkerson截骨术(胫骨结节截骨术)及外侧支持带松解术治疗复发性髌骨脱位取得了良好的手术效果，但存在约1/5的患者未恢复髌股关节稳定性[14]。Frosch等[13]认为这部分患者的手术失败与下肢力线的旋转畸形相关(包括股骨的内旋>30°和胫骨的外旋>45°)。张志军[6]的研究中报道，对于行MPFL重建联合胫骨结节内移截骨的复发性髌骨脱位患者，增大的股骨颈前倾角对术后髌骨稳定性有负面影响，可能会增加术后髌骨的外向松弛度，患者术后膝关节功能较差。Nelitz等[15]的研究认为股骨颈前倾角的增加是导致MPFL重建失败的原因之一。作者认为对于存在骨性结构异常的患者，单纯三联术式是不合适的。

Shigeru等[16]采用三维CT重建的方法测量股骨颈前倾角，正常人股骨颈前倾角为(15.6±6.7)°，发现部分复发性髌骨脱位患者的股骨颈前倾角显著大于正常人。Peter的生物力学研究发现，在尸体标本中当股骨内旋增加时会导致髌骨后压中心外移，增加髌骨的外侧移动[17]。对于存在股骨旋转畸形的患者，患者发生髌骨脱位的病因为股骨畸形导致的力学环境异常，仅做软组织手术未解决根本问题。对此类患者仅做软组织手术存在两方面的影响。第一，患者术后MPFL有较高的失效率，导致再次脱位；第二，未发生再次脱位的患者功能评分和髌骨稳定性恢复较差，而复发性髌骨脱位多见于中青年，较差的功能评分和髌骨稳定性不能满足此类患者较高的功能要求[6，12，18]。Nelitz、Dickschas及Imhoff等[15，19-20]的研究表明股骨远端去旋转截骨术能够很好地恢复髌骨的稳定性，术后患者膝关节功能恢复较好，是髌股不稳定患者一种很好的治疗选择。股骨远端截骨已经是成熟的微创手术，相关手术并发症发生率较低，在与患者进行充分沟通后可以考虑行截骨手术[21-22]。

本研究的局限性：(1)本研究为回顾性研究；(2)本研究病例数量较少，可能存在病例选择偏倚；(3)本研究随访时间较短，后续研究还需大样本研究及延长随访时间。

对于存在股骨过度内旋畸形的复发性髌骨脱位患者，关节镜下内侧紧缩及外侧松解联合股骨去旋转截骨可以恢复患者髌骨稳定性，改善膝关节功能。