关节镜膝关节清理术中应用氨甲环酸的临床治疗效果

吴瑞，顾飞，庄录昌，邵安泽

(连云港市第二人民医院骨科，江苏 连云港 222000)

关节镜下膝关节清理术是治疗膝关节骨关节炎或关节滑膜、软骨病变的常用手术方法[1]。手术虽然创伤较小，出血不多，但手术中对滑膜的清理，关节内骨赘的磨削以及其他组织的损伤均会造成术后关节腔的积血[2]。有研究表明关节腔积血是关节镜术后的最常见并发症，不仅会造成术后膝关节肿胀、疼痛、活动度下降，还会影响患者的早期恢复及关节功能[3]。因此，减轻关节镜术后关节腔积血和关节肿痛症状是确保患者术后快速康复的关键。放置关节腔引流管是临床上常采用的方法，但放置引流管使患者术后不能早期下地活动，而且引流管容易被积血堵塞，拔出引流管后仍有关节积血和肿胀现象[4]；临床上也有采用关节腔穿刺抽出积血的方法，但这会增加患者的痛苦，同时反复穿刺容易造成关节腔感染。因此，如果用药物能减少关节腔积血，缓解关节肿痛，促进关节功能恢复，那势必更加合理、实用。

氨甲环酸作为一种抗纤溶药物，广泛用于髋、膝关节置换术等骨科较大手术中，用于减少失血量和降低输血率[5-6]，而如果将氨甲环酸用于关节镜手术中，是否能减少术后关节腔积血的发生以及缓解关节肿痛症状，改善关节功能，目前国内外相关报道较少。为此，本研究通过关节镜膝关节清理术中应用氨甲环酸，评估其对术后膝关节肿胀，疼痛、膝关节功能的影响，进而为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年10月至2019年10月在我院拟行关节镜下膝关节清理术患者60例，其中男24例，女36例，年龄26～75岁。用随机数字表法将患者随机分成两组，每组各30例。实验组平均年龄(55.37±13.02)岁，体重指数(25.66±3.35)kg/；对照组平均年龄(50.50±15.48)岁，体重指数(24.87±3.15)kg/。两组患者的年龄及体重指数等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究方案经过医院医学伦理委员会审核通过，所有患者均签署了知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：膝关节骨关节炎，膝关节游离体，各种原因引起的膝关节滑膜炎伴膝关节疼痛、肿胀、绞锁症状，保守治疗无效。排除标准：年龄小于18岁，有出血或凝血障碍史，术前抗凝治疗，有严重心肺、肝肾功能障碍，对氨甲环酸过敏；术前膝关节严重肿胀积液；合并膝关节韧带损伤。

1.3 研究方法

1.3.1 手术过程 所有关节镜手术均由同一名有经验的医师实施。所有患者均使用气囊止血带(压力60 kPa)，采用全麻或椎管内麻醉，关节镜常规前内和前外侧入路，术中根据患者的具体情况选择滑膜切除，游离体取出，骨赘去除等手术方案。平均手术时间30 min～1 h，松止血带前10 min实验组按照15 mg/kg静脉滴入氨甲环酸注射液，对照组选择等量的生理盐水静滴。手术结束所有患者膝关节腔内均放置引流管1根。

1.3.2 术后处理 所有患者术后均给予常规非甾体镇痛药物口服。手术当天即指导患者进行膝关节主动和被动的功能锻炼，术后24 h拔除引流管。拔除引流管后指导患者下地活动。术后不使用抗凝药物。

1.4 观察指标 手术当天记录患者信息，包括年龄、性别、合并症、手术持续时间、止血带应用以及所有并发症。术后24 h记录膝关节腔引流量；在术前和术后第7天、第14天、1个月及3个月评估以下指标：(1)疼痛，用视觉模拟评分(0～10分)表示；(2)膝关节周径改变：测量髌骨上缘的周径，用术后减术前的差值(cm)来表示；(3)关节活动度(range of motion，ROM)：用角度计测量术前和术后膝关节活动范围，结果用屈伸度数之和表示，当患者伸直受限时记录为负值；(4)膝关节功能评分：术前和术后1个月、3个月分别行膝关节Lysholm功能评分。

2 结 果

本研究纳入60位拟行关节镜膝关节清理术的患者，随机分成两组，实验组和对照组各30人，随访至术后3个月，无随访丢失。术后24 h实验组的膝关节腔引流量为(19.0±5.18)mL，较对照组(43.2±9.23)mL明显减小，P=0.004，差异有统计学意义。两组患者术前VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后第7天、第14天实验组与对照组比较，VAS评分明显下降(P<0.05)，而术后1个月、3个月两组之间比较VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者膝关节周径变化用术后与术前髌骨上缘的膝关节周径差值(cm)表示。术后第7天、第14天两组膝关节周径变化比较，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1个月、3个月两组患者膝关节周径变化比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术前两组患者膝关节活动度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后第7天实验组膝关节活动度较对照组明显改善(P=0.022)；术后第14天、术后1个月、术后3个月两组患者膝关节活动度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术前及术后1个月、3个月两组患者Lysholm功能评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

随访至术后3个月，两组患者均未见严重不良反应发生，且无深静脉血栓发生。

表1 两组患者膝关节VAS评分、膝关节周径变化、膝关节活动度、Lysholm功能评分比较

3 讨 论

膝关节清理术是针对膝关节骨关节炎或者其他滑膜、软骨病变而采取的一种手术方式，其目的是将膝关节内炎症的滑膜组织，破碎的软骨、半月板、关节内增生的骨头或者游离体清除，从而达到缓解临床症状、延缓病变发展的目的。开放膝关节清理术因创伤大，出血多，术后恢复慢，目前已被摒弃，关节镜手术创伤小，术后恢复快，是目前主要采用的手术方式。然而，关节镜术后仍有较多并发症，最常见的包括膝关节疼痛、肿胀，关节腔积血，这些都会缓减患者膝关节功能的恢复，延长住院时间，降低患者满意度。

氨甲环酸(tranexamic acid，TXA)是一种抗纤溶药物，它可竞争性结合纤溶酶原的赖氨酸结合位点，使纤溶酶原不能与纤维蛋白结合，导致纤溶活性降低，从而发挥止血作用。目前大量研究均已证实氨甲环酸用于髋膝关节置换术中可有效减少失血量和降低输血率，它的安全性和有效性也已得到广泛共识[7-9]。有研究表明在人工髋关节及膝关节手术中，氨甲环酸静脉应用和局部应用均能有效减少出血，又不增加发生静脉血栓栓塞症的风险[10-12]。虽然氨甲环酸在人工关节置换术中应用广泛，但在关节镜手术中是否有益处，目前相关报道还较少。国外一项前瞻性随机对照研究表明，静脉注射氨甲环酸可减少交叉韧带重建术后关节积血和改善术后早期膝关节疼痛肿胀程度[13]。Mary Nugent等[14]的研究表明关节镜下半月板切除术中应用氨甲环酸可减轻术后膝关节肿胀，改善活动度。而氨甲环酸应用在关节镜膝关节清理术中是否能减少术后关节腔积血，缓解关节肿痛症状和改善关节功能，目前尚未见报道。

本研究中我们对实验组采用15 mg/kg的氨甲环酸静脉滴注，观察记录术后关节腔引流量，膝关节周径、VAS疼痛评分、关节活动度和Lysholm功能评分等指标，结果显示：实验组术后关节腔引流量较对照组明显减少；实验组膝关节周径、VAS疼痛评分在术后第7天，第14天较对照组明显改善；实验组关节活动度在术后第7天较对照组明显改善，差异均具有统计学意义(P<0.05)。以上结果表明，关节镜膝关节清理术中静滴氨甲环酸可有效减少术后关节腔出血，缓解术后早期关节肿胀及疼痛症状，改善关节活动度。术后1个月、3个月两组患者的膝关节周径、VAS疼痛评分、关节活动度及Lysholm膝关节功能评分无明显差异。这表明氨甲环酸对术后膝关节功能无明显改善作用，且氨甲环酸缓解膝关节肿胀，疼痛症状，改善活动度主要是在术后早期，超过术后1个月则无明显作用。我们推测术后关节肿胀及疼痛减轻的原因可能是氨甲环酸可以减少关节腔内组织的出血，降低关节腔积血量，进而减轻关节肿胀程度，缓解疼痛，而膝关节肿胀及疼痛的减轻可以让患者术后更早进行膝关节主动和被动锻炼，进而改善早期膝关节活动度。随着关节腔积血的吸收，患者膝关节肿胀疼痛的减轻，膝关节活动度和功能则逐渐恢复。

目前对于关节镜术中氨甲环酸使用的剂量和浓度并没有统一的标准，Mary等[14]在关节镜半月板切除手术中采用1 g氨甲环酸加入100 mL生理盐水静滴，结果证实氨甲环酸可减轻术后早期关节肿胀症状，国内有学者在关节镜半月板手术中采用20 mg/kg氨甲环酸治疗，结果表明氨甲环酸静脉滴注联合关节腔注射给药能有效缓解术后早期疼痛和促进膝关节功能恢复[15]。本研究中我们静脉应用氨甲环酸剂量均是15 mg/kg，参照的是《中国髋、膝关节置换术围术期抗纤溶药序贯抗凝血药应用方案的专家共识》推荐的氨甲环酸剂量：膝关节置换术切开皮肤前(不用止血带者)或松止血带前5～10 min氨甲环酸15～20 mg/kg或1 g静脉滴注完毕，关闭切口前氨甲环酸1～2 g局部应用[16]。

本研究中两组患者用药期间均无严重不良反应发生，且无深静脉血栓发生，这说明氨甲环酸静脉用药的安全性较高。虽然国内有少量研究报道氨甲环酸关节腔注射能有效缓解关节镜术后疼痛和促进膝关节功能恢复，且静脉和关节腔注射联合使用效果更佳[17]，但目前氨甲环酸关节腔注射的安全性仍受质疑，已有研究表明氨甲环酸对关节周围组织以及软骨有毒性作用[18-19]。因此关节镜手术中氨甲环酸局部应用的安全性和有效性还需进一步研究。本研究纳入的样本量较小，随访时间较短，所得结论仍需更多大样本、高质量的研究证实。

综上所述，关节镜膝关节清理术中静滴氨甲环酸可以有效减少术后关节腔出血，缓解术后早期关节肿胀、疼痛症状，改善术后早期膝关节活动度，是一种安全有效的治疗方法，值得临床推广。