骨填充网袋和球囊椎体后凸成形术治疗上终板损伤的椎体压缩性骨折

张建伟，薛有地，拾坤，周恒才，刘光普，赵猛，王栋

(南京中医药大学附属徐州中心医院骨科，江苏 徐州 221009)

骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是骨质疏松症常见的并发症之一，球囊椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)作为治疗OVCF最常用的微创手术方法之一，具有创伤小、迅速缓解疼痛、恢复椎体高度等优点[1-2]，临床效果满意。然而骨水泥渗漏是PKP主要的并发症，常渗漏至椎间盘内、椎体周围静脉、椎管内等[3]。终板损伤是骨水泥椎间隙渗漏的危险因素[4]。骨水泥椎间隙渗漏由于不引起急性临床症状，往往被临床医师所忽视，然而越来越多的研究表明，骨水泥椎间隙渗漏不仅影响终板及椎间盘的生物力学特性，加快邻近椎间盘退变，也增加邻近椎体骨折的风险。由于OVCF常引起上终板损伤[5]，因此，降低骨水泥椎间隙的渗漏具有重要的临床意义。近年来，骨填充网袋(bone filling mesh container，BFMC)椎体后凸成形术作为一种新型骨水泥注射技术逐步应用于临床[6]，术中将骨水泥注入网袋内，使之扩张，从而恢复椎体的高度；通过网袋的包裹作用，从而有效地减少骨水泥渗漏。本研究回顾性分析2017年3月至2018年10月我科收治的73例上终板损伤的OVCF患者的临床资料，比较BFMC椎体后凸成形术和PKP治疗上终板损伤OVCF的安全性及临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集自2017年3月至2018年10月因OVCF在我院脊柱外科住院手术患者的临床资料。纳入标准：(1)单节段OVCF，经双能X线吸收骨密度仪测定椎体骨密度T值<-2.5；(2)年龄≥60岁；(3)术前MRI显示伤椎TIWI低信号，T2WI及STIR高信号，且伴有上终板损伤，表现为终板水肿、终板液体征、终板软骨连续性中断、成角或是椎间盘突进终板内。若患者因有金属支架或其他内置物无法行MRI检查时，用ECT来代替。(4)无神经压迫症状；(5)随访时间至少1年。排除标准：(1)病理性骨折；(2)爆裂性骨折或有神经症状者；(3)多节段OVCF；(4)凝血功能障碍、感染、身体情况无法耐受等。

共73例患者纳入本次研究，根据手术方式分为PKP组和BFMC组。PKP组40例，男11例，女29例；年龄60～85岁，平均(68.9±6.8)岁；BFMC组33例，男7例，女26例；年龄60～88岁，平均(71.0±8.2)岁。两组患者性别、年龄、伤椎节段、骨密度、随访时间比较差异无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。所有患者均被告知并签署知情同意书。本研究获南京中医药大学附属徐州中心医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.2 手术方法 PKP组：所有患者均在局部麻醉下操作。患者取俯卧位，胸部及髂前上棘部位分别垫软垫，让腹部保持悬空状态。C型臂透视定位伤椎，透视显示患椎无“双边影”，标记进针点(距离棘突3～5 cm，右侧椎弓根投影外上缘2点，左侧椎弓根投影外上缘10点方向)。常规消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉浸润至椎弓根基底部骨膜。尖刀切开穿刺点皮肤约3 mm，透视下穿刺针经椎弓根穿刺，侧位到达椎体后缘，正位针尖位于椎弓根影内侧缘。继续进针，至侧位透视穿刺针到达椎体前1/3处，标准正位透视穿刺针没超过棘突中线，拔除针芯，建立工作通道。用精细骨钻沿工作通道钻入椎体，取出精细骨钻，将球囊置于椎体内。向球囊内缓慢注入碘海醇注射液，使之扩张，恢复椎体高度，压力不超过300 Pa。复位满意后，取出球囊，调试骨水泥，待骨水泥拔丝晚期或成团早期时使用C型臂X线机严密观察椎体，当发现骨水泥接近椎体后缘、上下终板边缘或出现渗漏时停止注射，并记录骨水泥注入量。待骨水泥即将凝固时退出针芯及工作通道，伤口消毒后覆盖无菌贴膜，术毕。

BFMC组：所有手术患者体位、麻醉及穿刺方法同PKP。建立工作通道后，通过工作套管插入扩张矫形器，顺时针缓慢旋转使金属弹片扩张，以恢复椎体高度并在椎体内形成一定程度的空腔。撤出扩张器，置入骨填充网袋，调试骨水泥，骨水泥在拔丝晚期或成团早期时推入网袋，C型臂X线机透视下见骨水泥缓慢逐层渗出至网袋边缘的松质骨内，至骨水泥弥散位置良好后停止灌注。逆时针旋转注入管远端并撤出，伤口消毒后覆盖无菌贴膜，术毕。

1.3 术后处理 术后当天常规卧床，注意骨水泥毒性反应。术后2 d复查X线片及CT，观察骨水泥弥散及渗漏情况，同时给予抗骨质疏松治疗。术后2 d可佩戴腰围下床活动。

1.4 评估指标 记录并比较两组患者手术时间、术中透视次数、骨水泥注射量、骨水泥渗漏情况。根据术前、术后2 d及末次随访时X线片，测量伤椎前缘高度以及Cobb角(伤椎上位椎体上终板的延长线与下位椎体下终板的延长线之间的夹角)。采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评估所有患者术前、术后、末次随访时疼痛程度及日常活动功能。末次随访时记录患者邻近椎体骨折情况。

2 结 果

所有患者均安全完成手术，无感染、肺栓塞、脊髓或神经损伤等严重并发症发生。与术前相比，两组术后2 d和末次随访时伤椎前缘高度、Cobb角显著改善，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。两组患者术后腰背痛均明显缓解，术后2 d和末次随访时VAS、ODI较术前显著改善，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)，末次随访时VAS、ODI与术后2 d比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

BFMC组较PKP组手术时间短、术中透视次数少，差异有统计学意义(P<0.05)，两组骨水泥注射量比较差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。术后X线片及CT显示：PKP组有17例(42.5%)骨水泥渗漏，其中13例为椎间隙渗漏，2例椎旁静脉渗漏，1例椎体前缘渗漏，1例椎管内渗漏；BFMC

表2 两组患者术前、术后2 d及末次随访时椎体前缘高度、Cobb角、VAS评分、ODI比较

组有3例(9.1%)骨水泥渗漏，2例渗漏至椎间隙，1例椎旁静脉渗漏。BFMC组骨水泥渗漏率明显低于PKP组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。末次随访时，PKP组11例(27.5%)发生邻近椎体骨折，其中9例存在骨水泥椎间隙渗漏；BFMC组3例(9.1%)发生邻近椎体骨折，其中1例存在骨水泥椎间隙渗漏。BFMC组邻近椎体骨折的发生率明显低于PKP组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表3 两组患者手术指标及并发症比较

典型病例一为68岁女性患者，因外伤致胸背部疼痛伴活动受限1 d入院，入院诊断T11椎体压缩性骨折。行球囊椎体后凸成形术，术后疼痛缓解明显，但术中骨水泥渗漏至椎间隙(见图1～3)。典型病例二为65岁女性患者，因外伤致腰背部疼痛伴活动受限3 d入院，入院诊断L1椎体压缩性骨折。行BFMC椎体后凸成形术，术中骨水泥弥散良好，无骨水泥渗漏，术后疼痛缓解明显(见图4～7)。

图1 术前X线片示T11椎体骨折

图2 术前MRI示T11 T2及抑脂像高信号，且T11上终板终板损伤(黄色箭头)

图3 术后X线片、CT见骨水泥椎间隙渗漏(红色箭头)

图4 术前X线片示L1椎体骨折

图7 术后2 d正侧位X线片示骨水泥弥散好，无渗漏

3 讨 论

OVCF是骨质疏松症最常见的并发症，可引起剧烈的腰背痛、椎体高度丢失及脊柱后凸畸形，严重影响患者生活质量。传统保守治疗需长期卧床，不仅导致骨量和椎体高度进一步丢失，还常因长期卧床引发各种并发症而死亡。而内固定手术治疗创伤大，且由于骨质疏松，术后易出现螺钉松动而导致手术失败。近年来，随着脊柱外科微创手术的发展，PKP已成为治疗OVCF的最主要的微创手术方式之一，具有创伤小、迅速缓解疼痛、恢复椎体高度、纠正后凸畸形等优点[1-2]。骨水泥渗漏是PKP常见的并发症之一，文献报道的发病率为16%～80%不等[7-8]，可导致肺栓塞、神经损伤、严重甚至死亡。Felix等[9]根据骨水泥渗漏部位分为4型：椎基底静脉型(B型)、节段静脉型(S型)、皮质缺损型(C型)、椎间盘内渗漏型(D型)。由于骨水泥椎间隙渗漏往往不引起急性临床症状，因此常被临床医师忽视。终板损伤是OVCF常见的影像学特征，Ortiz等[5]一项对于211例OVCF患者MR影像学分析的研究表明，约68%的患者伴有不同程度的上终板损伤。生物力学研究表明，由于椎体上终板较下终板薄14%，且上终板松质骨骨密度较低，所以椎体骨折常引起上终板损伤[10]。Zhu等[4]对241例OVCF患者(330椎)行PVP，术后根据CT判断骨水泥渗漏情况，结果发现骨水泥椎间隙渗漏发生率为28.2%(93椎)，多因素回归分析表明终板损伤是骨水泥椎间隙渗漏的危险因素。因此，脊柱外科医师术前应仔细评估终板损伤情况，特别是伴上终板损伤的OVCF，对减少骨水泥椎间隙渗漏有重要的临床意义。

为了进一步减少水泥渗漏的发生，BFMC逐步应用于临床。BFMC是由聚对苯二甲酸乙二酯材料互相交错编织而成，呈网状管型状。向网袋内注入骨水泥，使网袋逐渐扩张，从而恢复部分椎体的高度；骨水泥通过网眼渗至周围骨小梁，形成微观绞锁，达到加固椎体、对抗剪切力的作用。同时BFMC的致密高分子网状结构可以包裹大部分的骨水泥，灌注压需达到一定压力骨水泥才会渗到网层之外，能较好地控制骨水泥的分布，减少骨水泥向椎体外渗漏。曹臣等[11]比较BFMC与PKP治疗OVCF，结果表明，BFMC组骨水泥渗漏率为9%，而PKP组骨水泥渗漏率高达31%。Duan等[12]比较BFMC和PVP治疗Kümmell’s病发现，BFMC骨水泥渗漏率、邻近椎体骨折发生率低于PVP组。

本研究结果表明，两组术后、末次随访时伤椎前缘高度、Cobb角较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后、末次随访时的VAS评分、ODI指数均低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。说明BFMC椎体后凸成形术和PKP治疗伴有上终板损伤的OVCF均具有良好的临床疗效，可以显著缓解疼痛，恢复椎体高度、纠正Cobb角，与既往文献报道结果相似[6，11]。BFMC组手术时间短、术中透视次数少，与PKP组相比，差异有统计学意义(P<0.05)。由于BFMC对骨水泥的包裹作用，操作更加安全，注入骨水泥时减少了术中的透视次数，因此缩短了手术时间。

术后并发症方面，PKP组有17例(42.5%)出现骨水泥渗漏，其中13例为椎间隙渗漏，2例椎旁静脉渗漏，1例椎体前缘渗漏，1例椎管内渗漏；BFMC组有3例(9.1%)骨水泥渗漏，其中2例为椎间隙渗漏，1例为椎旁静脉渗漏。BFMC组骨水泥渗漏率远低于PKP组，差异有统计学意义(P<0.05)。骨水泥椎间隙渗漏不仅影响终板及椎间盘的生物力学特性，引起邻近椎间盘退变，也增加邻近椎体骨折的风险。Qian等[13]发现，PVP和PKP治疗椎体骨折后邻近椎间盘退变的发生率为52.6%。Zhao等[14]分析骨水泥椎间隙渗漏量对邻近椎间盘退变的影响，结果表明邻近椎间盘退变与骨水泥椎间隙渗漏量显著相关，考虑骨水泥渗漏至椎间盘会导致椎间盘压力和应力增加，从而改变椎间盘的代谢，加剧椎间盘退变。Lin等[15]对38例PVP患者进行随访，发现14例邻近椎体骨折的病例中，10例(71.4%)出现了骨水泥椎间隙渗漏，而非渗漏的邻近椎体骨折的发生率仅为12%，推断骨水泥椎间隙渗漏是引起邻近椎体骨折的重要原因之一。Chen等[16]回顾性分析PVP术中骨水椎间隙泥渗漏与邻近椎体骨折的相关性，发现106例中有20例(18.9%)出现邻近椎体骨折。生物力学研究[17]表明，骨水泥椎间隙渗漏引起终板应力增大，影响其在轴向负荷过程中正常的生物力学传导作用，从而导致邻近椎体骨折。本研究中，15例骨水泥椎间隙渗漏患者共10例(66.7%)发生邻近椎体骨折，与Lin等[15]的研究结果一致。PKP组13例椎间隙渗漏患者，9例发生邻近节段骨折；BFMC组2例椎间隙渗漏患者，1例发生邻近椎体骨折。BFMC组邻近椎体骨折的发生率明显低于PKP组，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，BFMC椎体后凸成形术和PKP治疗上终板损伤的OVCF均具有良好的临床疗效，可以显著缓解疼痛，恢复椎体高度、纠正Cobb角。与PKP相比，BFMC椎体后凸成形术可以缩短手术时间、减少术中透视次数、降低骨水泥的渗漏率和邻近椎体骨折发生率。本研究的局限之处在于样本量较小，存在一定偏倚，尚须长期的大样本临床应用才能作出比较客观的疗效评价。