关节镜治疗肘关节滑膜软骨瘤病的疗效分析

郑秋，谢波，张豪，肖世卓，李宇，杨洪彬*

(1.西南医科大学附属医院骨与关节外科，四川泸州 646000；2.泸州市中医院骨科，四川 泸州 646000；3.邻水县人民医院骨科，四川 广安 638500)

滑膜软骨瘤病(synovial chondromatosis，SC)是一种罕见的良性滑膜关节病，其特征是滑膜中软骨小体的形成。这些软骨小体可能掉落在关节内，并继发钙化和增殖[1]。目前SC确切的发病机制尚不清楚，它主要影响膝关节，其次是髋、肘、腕和肩关节，常见症状是疼痛及关节活动受限。经典的治疗方法是关节切开，去除关节腔内游离体和切除病变滑膜。随着关节镜微创外科的发展，关节镜下手术治疗具有创伤小，术后恢复快、并发症少等优点，是一个不错的选择。本科2014年4月至2019年4月采用关节镜诊断和治疗肘关节滑膜软骨瘤病患者23例，获得了良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 23例患者中男16例，女7例；年龄23～59岁，平均(42.1±10.63)岁。病程2～132个月，平均(34.00±26.86)个月。临床表现：所有患者中肘关节有肿胀感患者19例，肘关节屈伸活动受限患者16例，静息痛患者14例，关节腔有交锁感患者7例。患者术前行肘关节正侧位X线片和肘关节三维CT重建，必要时行肘关节MRI检查。18例患者术前X线片发现明显游离体，合并关节间隙狭窄及软骨损伤者6例。

1.2 手术方法 麻醉成功后，患者取侧卧位。上臂上气囊止血带，常规消毒铺巾。取肘关节软点入路，向关节内注入20 mL生理盐水充盈关节腔，取近端前内侧入路，尖刀切开皮肤约5 mm，血管钳分离皮下组织及筋膜至关节滑膜后，钝性穿戳器穿破关节滑膜进入关节腔，在工作套管保护下插入关节镜，探查关节腔。关节镜直视下建立近端外侧入路，探查关节腔、肱桡关节、桡骨小头、肱尺关节、尺骨冠突、鹰嘴、尺桡关节，在关节镜直视下清理关节腔内增生充血的滑膜组织，清理打磨增生的骨赘，取出关节腔内游离体。建立中外侧入路及后正中入路，探查清理关节腔，关节镜直视下清理关节腔内增生充血的滑膜组织。清理打磨增生的骨赘，取出关节腔内游离体，行鹰嘴窝成形。术中C型臂透视未见游离体残留。关节镜下见肘关节屈伸活动可，探查清理完成后行肘关节手法松解术，关节活动度较前明显改善。撤除所有关节镜检器械，吸尽关节腔灌注液，安放引流管，缝合各入路口，松止血带。无菌敷料包扎固定。

1.3 术后康复和结果 术后均放置引流管2 d，术后无需固定即可进行腕、指关节主被动活动，术后1周内开始进行肘关节全范围活动，术后1个月后逐步进行部分负重训练。

1.4 评价指标及方法 术前及术后末次随访时采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)、Mayo肘关节评分(Mayo elbow performance score，MEPS)对患者进行评估。

2 结 果

所有患者切口均一期愈合，未发现术后感染、血管神经损伤等并发症。23例患者均获随访，随访时间12～70个月，平均(30.50±13.59)个月。患者手术前后MEPS评分、VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

典型病例一为44岁男性患者，右肘关节疼痛5年以上，加重伴活动受限2周入院；入院结合患者肘关节X线片、三维CT重建及MRI检查，初步诊断为右肘关节滑膜软骨瘤病；在全麻下行关节镜下右肘关节腔探查清理、游离体取出、滑膜切除、肘关节松解术，术后疗效满意。手术前后影像学资料见图1～2。

表1 手术前后VAS评分、MEPS评分比较分)

典型病例二为27岁女性患者，发现右肘关节包块3年以上，包块逐渐变大伴活动受限；入院结合患者肘关节X线片、三维CT重建检查，初步诊断为右肘关节滑膜软骨瘤病；在全麻下行关节镜下右肘关节腔探查清理、游离体取出、滑膜切除，术后疗效满意。手术前后影像学资料见图3～4。

3 讨 论

滑膜软骨瘤病(synovial chondromatosis，SC)是一种良性、慢性、进行性滑膜性骨化生，滑膜中软骨小体的形成是本病主要特点[2]。这些软骨小体可能掉落在关节内，并有可能继发钙化和增殖[1]。SC好发于30～50岁，男女的发病率为2︰1～4︰1。可分为原发性滑膜软骨瘤病(primary synovial chondromatosis，PSC)和继发性滑膜软骨瘤病(secondary synovial chondromatosis，SSC)。PSC发病原因与隐匿性创伤、感染和遗传易感性相关，SSC常继发于创伤后骨关节炎、风湿性关节炎、骨坏死等关节内发生的病理改变[3]。SC多为单关节发病，好发于膝关节，其次是肩、髋、踝、肘等关节[4]。黄长明等[5]认为SC好发于膝关节、髋关节，是因为下肢关节长期负重挤压，导致滑膜轻微损伤以及软骨损伤掉落在关节腔中被滑膜吞噬包裹，为滑膜化生提供了有利条件。王金波、张金锋、董万涛等人对肩、腕、髋关节SC均有相关报道[6-8]。

SC临床表现主要为关节部位出现疼痛、肿胀，部分患者表现为关节主被动活动受限、关节腔积液、关节绞索等症状。通过X线、CT检查可显示绝大部分病例的软骨样游离体，较明显者可呈现出“铺路石”、“纺锤样”改变[9]。相关文献报道，70%～95%的滑膜软骨瘤患者已形成软骨小体，但超30%病例X线检查仍为阴性[10]。因此，对于X线及CT检查阴性病例，我们仍不能排除，需要进一步行磁共振成像方可鉴别诊断。SC可进一步恶化为滑膜软骨肉瘤，二者在影像学表现上极为相似，传统的影像学方法不能鉴别[11]，可采用组织病理学检查鉴别诊断。Milgram等[12]把SC在组织学上分为3期。Ⅰ期为活动性滑膜病变，光镜下滑膜内软骨化生，肉眼观正常；Ⅱ期为滑膜病变合并滑膜软骨瘤及游离体形成，肉眼观可见带蒂的软骨或软骨小体悬垂与滑膜组织，但未脱落；Ⅲ期为滑膜病变静止期，关节腔内滑膜小体游离体形成。对指导临床治疗有指导作用。

图1 术前影像学资料示右肘关节滑膜软骨瘤

图2 术后影像学资料示右肘关节滑膜软骨瘤清理干净

图3 术前影像学资料示右肘关节滑膜软骨瘤 图4 术后X线片示右肘关节滑膜软骨瘤清理干净

综上所述，SC的确诊过程中，有临床症状的SC患者可依靠X线及CT检查完成初步检查，必要时进一步行核磁共振检查。确诊仍需依靠组织病理学检查明确是否存在滑膜软骨化生。本组患者术前均经影像学诊断为肘关节SC，术中取病变滑膜组织病理学检查确诊为肘关节SC。

肘关节SC在临床上较少见，虽然SC是良性病变，但仍有5%的恶变概率，同时SC常常伴随疼痛、肿胀、关节活动受限等症状，故手术治疗仍是必要的治疗手段。肘关节SC的手术方式大体可分为开放和关节镜两种。治疗的目标是最大程度地清除病灶组织、减少疼痛、改善功能并预防或限制继发的关节炎和软骨损伤的进展[13]。早期开放手术有术后创伤大、恢复慢等缺点。早在1931年，关节镜首次被应用于肘关节[14]。20世纪80年代，肘关节镜进入高速发展时期，被广泛应用于肘关节骨关节病、创伤性关节炎、关节挛缩等疾病。随着肘关节镜的进一步发展，肘关节滑膜软骨瘤病逐渐通过关节镜手术，达到游离体取出、滑膜切除、取病理活检、关节腔灌洗、关节黏连松解等目的，具有良好的临床疗效以及创伤小、恢复快、滑膜清扫彻底、预后良好及并发症少等优点。目前关于肘关节SC的研究报道仍较少。Zhu等[15]人对11例Milgram Ⅱ期以上患者进行关节镜手术治疗，平均随访65个月，mASES评分从术前的32分明显改善到术后的85分，2例(18.2%)复发，然后接受关节镜滑膜切除术并再次松解。没有骨折或神经血管并发症，也没有患者发生感染。Griesser等[16]人报道了1例急性进展期的肘关节SC，通过关节镜下滑膜软骨小体切除和部分滑膜切除，术后随访3年，患者术后运动持久改善，无疾病复发。Terra[17]等人报道了一例32岁篮球运动员经过肘关节镜手术治疗后术后康复满意，及早恢复运动。也有研究表明放疗对复发性病变和抑制成纤维细胞生长因子9有益，有人建议将其作为治疗原发性滑膜软骨瘤病的非手术方法[18-19]。

本组患者均行关节镜下肘关节腔探查清理、游离体取出、滑膜清扫、肘关节松解术。术后均未予以化疗。对于治疗肘关节SC的要点在于尽可能彻底地清除病变滑膜，降低SC的复发率；尽可能彻底地取出关节腔内的游离体，恢复关节的生理结构；对于已发生关节退行性改变的患者，术中予以关节清理术，延缓关节退变的发生发展，视情况予以冠突成形术、手法松解肘关节、伸直位石膏固定。术中采用肘关节镜常规入路，按顺序进行关节腔探查清理，取出怀疑有病变的滑膜组织送病检。当游离体因体积过大取出困难时，可将其打碎再取出，或者将其推到容易取出的位置，必要时可建立辅助入路。在取出游离体时，可同时处理病变滑膜，采用刨削器清理滑膜，并使用等离子电刀气化滑膜，彻底灭活病变的滑膜组织。同时，肘关节镜操作过程中应该尽量减少关节镜穿刺的次数，避免因反复穿刺造成的肘关节血管神经损伤。笔者认为，病变滑膜与游离体是否清除干净与术后患者功能恢复情况及复发概率成正相关，因此，术中应反复探查关节腔，彻底摘除滑膜及游离体，必要时可以辅助术中X线透视。本组患者随访结果显示，术后未见复发，肘关节功能恢复良好，疗效满意。

采用关节镜手术治疗肘关节SC具有手术创伤小、术后不良反应少等优点，可以最大限度减少患者的痛苦，使患者尽早恢复肘关节功能及日常生活运动，疗效满意。限于本研究样本数量有限，随访时间不长，后期应该增加随访时间，并纳入更多的病例。