浅谈慢性萎缩性胃炎的中西医诊治

倪震博，舒劲

（1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州；2.甘肃省中医院，甘肃 兰州）

1 慢性萎缩性胃炎的西医研究及诊疗现状

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）又称胃萎缩，其病理表现除炎症以外，还有黏膜变薄、胃腺中特化细胞的减少以及上皮细胞类型的改变，即化生。该病的病因较为复杂，多由几种原因共同导致的发病于在胃黏膜上的慢性炎性反应，是消化系统常见病之一。[1-2]该病的临床症状常常反复，进而严重影响患者的生活质量。此外，CAG 伴肠上皮化生或伴上皮内瘤变者较易发生胃癌，目前越来越引起临床上的重视。CAG 主要包括两种亚型，分为自身免疫性化生性（autoimmune metaplastic atrophic gastritis，AMAG）和环境性化生性萎缩性胃炎（environmental metaplastic atrophic gastritis，EMAG）。AMAG 和EMAG 的发病机制和临床特征大多不同，但一般具有大致相同的组织学特征。AMAG 和EMAG 常可见到两种主要的化生类型：即假幽门腺化生[3]和肠上皮化生(intestinal metaplasia，IM)。另外CAG 患者也可能存在其他化生类型，主要有鳞状上皮化生、纤毛细胞化生和胰腺(腺泡)化生。IM 常常提示异型增生和胃癌前病变。AMAG 和EMAG 的明确诊断有赖于内镜和病理检查。慢性萎缩性胃炎目前没有较为明确的特异性治疗。但如果发现有幽门螺杆菌等致病因素，应尽快根除。在胃黏膜肠上皮化生(IM)的患者中，胃癌的风险不确定，在低危人群中，可能无需进行常规监测。有明显胃癌家族史的患者或胃活检标本存在异型增生改变的患者例外。

2 慢性萎缩性胃炎的中医临床诊治现状

在该病的中医病名诊断上常以症状诊断为主。“胃脘痛”即主症为胃痛；“痞满”即主症为胃脘部胀满不适。“反酸”、“嘈杂”即主症为胃痛或胃脘部胀满不明显者。[4-7]慢性萎缩性胃炎的中医治疗方法众多，主要有中药治疗、针刺治疗、穴位贴敷等，临床上可根据证型灵活选择，同时可辅助饮食调理、心理疏导等方法。结合最新的专家共识和诊疗标准，该病的常见证型有为肝胃不和证（分为肝胃气滞证和肝胃郁热证）、脾胃虚弱证（包括脾胃气虚证和脾胃虚寒证）、脾胃湿热证、胃阴不足证及胃络瘀阻证。上述证型常常两者或两者以上同时出现，临床上需辨证准确[8]。

3 慢性萎缩性胃炎的中医临床诊治体会

3.1 调理脾肾，标本兼治

临床上应重视脾肾关系来调理脾胃。二者的关系表现在两个方面：一是火能生土，故成相生关系；二是土能制水，故有相克关系，实际上就是相互制约的关系[9]。一般当肾阳不足不能温煦脾阳，火不暖土而出现脾肾阳虚的症状时，可出现脐腹冷痛，下利清谷或五更泄，怯寒畏冷等。在治疗疾病中时时注意顾护胃气，对于中气虚者，即使湿滞，也可不避炙草；对正耗邪热者，需做到先顾其正；对阴虚发热，脾胃虚弱而不胜酸苦者，可先治脾胃，以便为后用酸苦而创造条件。对营卫之证，以“胃为卫之本，脾乃营之源”、“营卫并出中焦”为主，总以脾胃为本的原则，将久病、虚劳、营卫俱虚之症，从调治脾胃入手。对病的标本，需以正气为本，脾胃为本，邪气为标的指导思想，在临诊中不为标证所惑。

3.2 升脾降胃，求本护阴

“脾为阴土，升则健；胃为阳土，降则和”，临证中胃宜降以通为补，脾宜升以运为健，由于胃病常产生疼痛、胀闷、嗳气、恶心、呕吐等症状而影响食欲，故治疗胃病以通降为主，通降能使气滞、湿阻、食积、胃火通畅下降，从而恢复正常的脾胃功能，用药宜性味偏凉而不宜湿热燥烈，因热药伤阴，燥热伤津；而脾病用药则要用健脾升提之品，忌用降下药物，用药原则是温、补、升。[10]脾胃用药，贵在升降协调，勿伤中气。胃喜润恶燥，用药应顾护津液。[11]临诊治病时贵在辨证，因证选方，时刻重视求本护阴。

3.3 以通为用，治胃之法

六腑以通为用，治胃病时，可随证稍加紫菀、桔梗、紫苏梗等宣泄肺气之药，同时加用调气药。[12]临床常用中药为：疏肝理气常选柴胡、白芍、延胡索、川楝子、郁金、香附；健脾理气常选木香、陈皮、枳壳、砂仁、厚朴；和胃降逆常用半夏、丁香、柿蒂、紫苏梗；破气消积常选青皮、枳实、厚朴、槟榔。若临证以小腹胀满疼痛为主，常用大腹皮、乌药、小茴香行气止痛。

通法在脾胃病中的运用应重视。如肝胃气滞之实证，需理气通降；瘀血胃痛之证，宜化瘀通络；胃腑之实热证，多通腑泻热；胆胃不和之实证，常降胃通滞；胃痛之阴虚证，需滋阴通降；胃痛之虚寒证，可温通散寒；脾胃之气虚证，宜益气升阳、调补脾胃；胃气上逆，用和胃降逆法等[13]。

3.4 肝胃同治，调畅气机

脾胃受纳及运化有赖于肝气之疏泄，如肝气条达，脾胃才能升降有度，由于肝与脾胃在生理上的相互为用，在病理上亦相互影响，故有“肝为脾病之源，胃为传病之腑”之说。[14]临证时应分清是肝病传脾与脾病及肝，肝病传脾又分肝木太过与不及两种：肝木太过而横逆犯脾，脾气受伐则运化失司，升降失常，临床常见腹痛、恶心、肠鸣、泄泻等症，多选用痛泻要方类加减治疗[15]；肝气不及，郁结不达，不能疏泄脾土，脾失健运出现脘胁不舒、郁郁不乐、善太息、饮食无味等症，其中以肝脾不和为主者，常用逍遥散类加减治疗；以肝胃不和为主者，常用柴胡疏肝散类加减治疗[16]。

3.5 补虚健脾，当分阴阳

治脾同时要善于随证选取芳香燥湿之品。脾喜温燥恶湿，故临证若一味选取滋养脾阴之药，易助湿碍脾，因此临诊中很少单独使用滋养脾阴之药。脾虚分为脾阴虚和脾阳虚。脾阴虚时表现为久泻伤阴，大便时干时溏以及咽干、口苦、舌质红、脉弱，常兼其它脏腑之阴虚证，如脾肾阴虚证、脾胃阴虚证、脾肺阴虚证，常用药物为山药、黄精、火麻仁等补脾肺肾之阴，常用方剂为沙参麦冬汤、益胃汤[17]。脾阳虚是脾气虚的严重阶段，故治疗多以温补脾阳为主，常用药物为附子、干姜、肉桂、吴茱萸等，常用方剂为附子理中汤、吴茱萸汤、黄芪建中汤等[18]。