冯毅教授关于肺汗证理论和辩治经验浅析

刘政鹏

（湖北中医药大学，湖北 武汉）

0 引言

汗证是临床上比较常见的一种病症，是因为各种原因导致人体阴阳不济，荣卫不和，腠理开阖不利，致汗液排出失常，主要表现全身、局部汗出一类的病证[1]。阳气蒸化津液，通过玄府达于肌肤腠理而形成汗液，即所谓“阳加于阴”而形成的。若是机体阴阳不济，营卫失和，腠理开阖失司而引起汗液外排异常的情况则应属于病理现象，这即是汗证的病理机制。中医学理论认为，汗液由津液蒸腾气化所生，“津血同源，汗血亦同源”之说。而心主血脉，是故从某种程度上说，也可以认为心主津液。汗液与血液在生理及病理上都有密切联系。汗证的病理机制与心脏功能活动调节异常息息相关。而肺主宣发，宣散卫气于皮毛腠理，肺卫之气调节汗液的输布并控制其排泄。因此，只要是可以引起肺主宣发功能失常的，比如寒、热、痰湿、淤血或者肺虚，都可致使汗出异常。肺主治节，肺气宣发和肃降的功能可以帮助水液在机体内的输布和排泄，故此可见，汗之生成与排泄也受肺的调节制约[2]。《素问·藏气法时论篇》中有这样的描述：“肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出”，明确提出肺病亦是引发汗证的常见原因。由此可见，古代医家很早便注意到了肺病与汗证有紧密的联系，所以对于肺汗证的认识由来已久。

本文结合冯毅教授治疗汗证的验案，对汗证从肺论治的经验介绍如下：

1 审证求因，病位在肺，五脏相关

临床常见汗证与慢性支气管炎、COPD 及其它一些肺部慢性疾病相兼出现，表现为自汗、盗汗、背部汗出、但头汗出、手足心汗等，伴有咳、痰、喘气、胸闷等不适，究其病因，冯教授认为其本质在肺，和脾胃也密切相关。首先，汗液由津液直接或间接所化，津液的生成有赖于脾胃的运化功能，而汗液的输布和排泄与肺密不可分，脾胃运化的水谷精气通过肺输布全身。肺外合皮毛，肌肤腠理的开合及汗液的排泄也依赖于肺卫之气的宣发及推动作用。此外汗液的生成和代谢还与心肝肾等脏有密切的关系。中医经典理论认为汗液的生成主要是津液在人体内被阳气蒸化而形成的代谢产物，生理性汗出包括如由于气温升高、衣着偏厚、运动量增大、情志激动等因素引起的汗出，生理性汗出是体温调节系统的重要组成部分，中医学认为，其有助于机体阴阳平衡的稳态调节，标志人体阴阳平合的健康状态；反之，病理性汗出则标志着体内阴阳失调，营卫不和。心主血液的生成和运行，而津血同源互生，故汗为心之液，另外汗液的生成、外排又与肺、脾、肝、肾四脏关系紧密[3]，因此，汗证的病理机制与五脏功能失调皆有关系。肺汗证在辩证治疗过程中不仅要注重肺脏功能的调理，也要同时辨明是否伴有其它脏腑功能失常，以便能给出更准确、全面而有效的辩证施治方案。

2 明辨阴阳，邪正虚实，标本兼顾

汗证有虚实两端，虚者包括气血阴阳亏损，实者包括由湿、痰、食、瘀等的一类病邪引起。临床上盗汗症是由于机体阴阳失调，阴虚不能敛阳，阴虚内热、迫津外泄所导致。清代名医叶天士在《临证指南医案· 汗》言：“阴虚盗汗，治当补阴以营内。”卫气行于肌表腠理，司汗孔之开合，生理性汗出有赖于阴阳互根，“阳在外，阴之使也”，若阳气亏虚，开合功能失司，阴液外泄则发生自汗。汗证的基本病理机制是阴阳失调、营卫不和，人身上的气血，就像阴阳和水火一样，二者平和则机体健康安宁，偏盛或不及则会发病，阴虚或阳亢，如水热自涌。阳虚或阴盛，如水溢自流。冯毅教授认为肺汗证的基本病机是肺脏功能减退，肺气失宣，肌肤腠理开合失司，从而造成人体汗出异常，所以治疗汗证的最基本方法就是调和阴阳。汗证实者，其病因包括外感六淫及内生五邪。即热、火、湿、痰、食、瘀等的一类病邪，“毒”可以理解为毒害物质或病理产物，对人体有害的皆可称之为毒，中医认为一切事物过量即可为毒。热毒为热之极，浊毒为湿邪壅遏等等；这些病理产物又可以成为致病因素，互为标本，首先机体气血阴阳及脏腑经络会被其所伤，与此同时，湿、痰、瘀等内生五邪不断积聚凝结的病理产物，也会由气血津液的运化失常导致。冯毅教授认为，汗证的治疗当明辨阴阳虚实，标本兼顾，方能取得良效。

临床上汗证分为自汗、盗汗、局部汗出（头汗、五心汗、背汗等），冯教授在临证过程中，发现患有慢性肺病如慢支、慢阻肺、哮喘等疾病的患者常伴有汗出异常的表现，如 ：自汗、盗汗但头汗出、背部汗出、手足心汗等，单纯止汗，往往收效甚微或易于反复。冯毅教授认为汗出异常的治疗可从肺病的病机入手，以协调脏腑，平衡阴阳为根本大法，辅以补肺益气、健脾祛湿、疏肝、敛汗之品，疗效显著，冯教授对于肺汗证常依据临床表现的不同，分别论治。分而言之：汗出属于外感者，当予解表祛邪，调营和卫，方选荆防败毒散、桂枝汤、桑菊饮加减。痰热壅盛者当清热化痰，属于肺气虚者宜当补益肺气，固表止汗，方用玉屏风散加减；若属肺阴亏耗者，治当以益气养阴、敛脉止汗为要，方用生脉散化裁；肺汗证后期常见肺阳虚、气阴两虚及阴阳两虚证，肺阳虚者当温阳益气，补肺益肾，方用小青龙汤化裁；而气阴两虚者当予补肺益气，滋阴敛营，以炙甘草汤加减；对于阴阳两虚者，当阴阳同补，扶阳固阴，助阴化阳，并分清主次，应予肾气丸合参蛤散加减。

3 验案举例

患者李某，男，82 岁，2017 年5 月6 日在门诊因“反复咳嗽喘气4 年余，汗多、乏力半年”就诊，症见：咳嗽，喘息气促，活动后加重，易汗出，汗出粘衣，伴有乏力、失眠，夜间盗汗，舌淡红苔少欠润，脉细数。辩证属气阴不足，肺卫不固，治法：益气养阴，补肺敛营，予炙甘草汤合玉屏风散加减，组方如下：黄芪20g，人参15g，炙甘草10g，麦冬15g，浮小麦30g，桑白皮15g，厚朴10g，百部10g，紫菀10g，款冬花10g，防风15g，五味子10g，茯苓15g，炒白术15g，每日1 剂，水300mL，煎取100mL，分两次温服。

二诊：咳嗽喘气明显好转，出汗次数及汗量有明显减少，夜寐不宁，原方加酸枣仁10g，夜交藤15g，再服7 日。

三诊：患者诉汗出好转明显，咳嗽喘气乏力均显著缓解。原方去紫菀、款冬花、百部，加糯稻根增强收敛止汗之效，巩固1 周，自汗盗汗症状好转，无其他不适。

按：此患者有长期咳喘病史，加之年老体虚，久咳伤肺，致肺气阴亏耗，肺卫不固，致使汗液的生成与排泄异常，导致汗出异常，故亦兼有咳嗽喘气乏力等气阴亏虚之征。本例用炙甘草汤合玉屏风散加减疗效颇佳。方中人参、黄芪、防风补肺固卫，麦冬、五味子益气养阴，炙甘草、浮小麦益气养阴敛汗，桑白皮、厚朴降气平喘，并润肺止咳之紫菀、款冬花、百部，全方配伍，共奏益气养阴，补肺敛营之功，故首诊后咳嗽喘气明显好转，出汗次数及汗量有明显减少。患者年老久病，肺卫不固，气阴亏虚导致汗多，同时汗多又反致气阴亏虚进一步加重，循环往复，二诊加入酸枣仁10g，夜交藤15g 以宁心安神，避免心火进一步损耗肺之气阴。三诊汗出少，无咳喘，去紫菀、款冬花、百部，加糯稻根以期增强固卫敛营之效，再服7 日，汗出好转，无其它不适。

4 小结

综上所述，肺脏对汗液的生成及排泄起着至关重要的作用，肺系疾病久咳损伤气阴，易致肺卫不固，异常汗出，肺汗证的治疗应该以肺脏的调理为主。然而人体是一个复杂的有机整体，汗液的生成和排泄，不仅与肺相关，与机体其它脏器，如心、脾、肝、肾等的功能状态也密切相关。汗证在临床上属于疑难杂症，病因复杂，稍有不慎，就会犯虚虚实实之戒[4]。