鼻内镜下难治性鼻出血的治疗体会

杨德国，杨佰奇

（宁夏中卫市海原县人民医院，宁夏 中卫）

0 引言

鼻出血是耳鼻喉科常见急诊，多数鼻出血可通过前后鼻孔填塞治愈，而部分鼻出血鼻腔填塞后不能有效控制出血或暂时止血取出填塞物后再发出血并多次填塞仍反复出血者，即难治性鼻出血[1]。我科自2013 年1 月至2014 年12 月收治了20 例难治性鼻出血，采用鼻内镜下电凝止血治疗，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料

鼻出血患者20 例，男16 例，女4 例，男女比例4:1，年龄32～78 岁，平均55 岁，患者均有反复鼻出血史，病史1～20 d，入院前在外院或门诊行前鼻孔填塞15 例（2～4 次）、后鼻孔填塞2 例（1～3 次）、水囊填塞1 例、药物及微波烧灼2 例，本研究所选患者均为单侧鼻腔出血，无外伤、肿瘤及出血性疾病病史，术前血常规、凝血全套均无异常。

1.2 治疗方法

本组病例均采用鼻腔表面麻醉下行鼻内镜检查止血术。高血压患者术前控制好血压，出血多者术前补足血容量再行手术。术前常规肌注鲁米那、巴曲婷。术时患者取仰卧位，头略抬高。用1%丁卡因30 mL 加肾上腺素2 支做好浸润棉片备用。在0°鼻内镜引导下，逐步取出鼻腔填塞物，吸引器边吸引边检查，若鼻腔仍在出血中，即可查到出血点。如取出填塞物后鼻腔出血剧烈，出血点不易确定时，用棉片表麻及收缩鼻腔粘膜后，出血通常会减弱，之后再行查找。如取出填塞物后鼻腔不再出血，先用吸引器将鼻腔内积血清理干净，再以棉片行鼻腔表麻及粘膜收缩，取出棉片，观察棉片有无血迹，根据棉片血染部位寻找出血点，血染较重的棉片所在位置通常提示为出血处。注意局部小的粘膜隆起或呈“火山口”样粘膜小突起，提示为出血点，吸引器轻触即可引发出血。鼻腔检查可按先上后下，由外到内的顺序仔细查找，重点检查嗅裂区、上鼻道、鼻中隔后端、下鼻道及后鼻孔。若患者合并鼻中隔偏曲或明显棘突或棘，妨碍检查和操作时，可行鼻中隔矫正或棘突或棘切除术，中鼻道或嗅裂较窄影响检查时，用剥离子内移或外移中鼻甲，下鼻道狭窄时，用剥离子骨折内移下鼻甲。找到出血点，棉片表麻后，鼻内镜用双极电凝或单极电凝刀烧灼止血。双极电凝烧灼时间一般为2～3 s为宜，局部碳化即可，对于位置较深且狭窄鼻道裂隙内的出血点，双极电凝如不能到达，选用单极电凝刀（最好选用长柄电刀），刀头外套硅胶管，只露出约3～4 mm 尖端，防止止血时损伤正常黏膜，功率为30 W，烧灼时间不宜过长，局部黏膜发白即可，此时出血便可凝结。止住出血后将表面涂有红霉素眼药膏的明胶海绵帖敷于创伤处，鼻腔无需再另行填塞，但对于多次填塞后患者，因黏膜多处损伤而造成的出血，通常并非真正的出血点，此类出血处用棉片收缩后出血多可停止，视情况可适当电凝止血，黏膜损伤重者止血后鼻腔最好再行膨胀海绵填塞。术后48 h 抽出鼻腔填塞，明胶海绵待其自行排出，观察2 d 后无再发出血后出院。

2 结果

2.1 出血部位

20 例中，嗅裂区出血10 例、下鼻道出血3 例、鼻中隔后端出血4 例、中鼻道出血2 例、未找到出血点1 例。

2.2 疗效

18 例患者一次性治愈，1 例未找到出血点患者，取出填塞物后再发出血，重新行鼻内镜检查发现出血点在鼻中隔前端，行电凝止血治愈。1 例出院后第5 天再发出血，再次入院行鼻内镜检查发现为后鼻孔上缘出血，电凝止血后治愈出院。临床治愈率100%。

3 讨论

难治性鼻出血多见于中老年患者（男性明显高于女性，这与男性吸烟饮酒者较女性居多有关），大部分伴有心脑血管疾病，尤其是老年患者，血管均有不同程度的硬化，脆性大，如遇气候干燥、鼻腔炎症等因素，极易破裂出血，有些长期服用抗凝、扩血管等药物者则更易发生鼻出血，以往认为，这部分患者主要由鼻腔后部的woodruff 静脉丛出血引起，本组病例分析，难治性鼻出血常见部位以嗅裂区最多见，其次为下鼻道、鼻中隔中后端及中鼻道，所占比例差异较其他部位有统计学意义（P＜0.05）。出血来源主要为蝶腭动脉供血区及筛前动脉供血区，无一例是woodruff 静脉丛出血，这与杨大章等[2]报道一致，难治性鼻出血通常主要表现为突然发生、出血凶猛，镜下可见呈柱状喷射性出血，可自行停止，但近期反复发作的特点。鼻出血静止期出血点镜下一般表现局部小的粘膜隆起或呈“火山口”样粘膜小突起。

传统的前鼻孔填塞，通常对于鼻腔前部的出血有效，但难治性鼻出血的出血部位多位于鼻腔后端、鼻道嗅裂内，位置较深且隐蔽，前鼻镜检查难以看到，前鼻孔填塞很难起到对出血部位的准确压迫，经验表明，难治性鼻出血患者多伴有鼻中隔偏曲、鼻甲肥大等因素，鼻腔狭窄致纱条填塞待鼻腔后端比较困难，即使到达也不够紧密，且易于后鼻孔脱出，但带有盲目性，疗效不能保证，我们通过鼻内镜检查发现，后鼻孔填塞并不能真正起到对鼻腔后端鼻孔区域的可靠性压迫，况且多次填塞又会造成鼻腔粘膜的广泛性损伤，形成新的出血点，再者，填塞损伤重，痛苦大，患者多不能耐受，多次填塞的患者对填塞极其恐惧，甚至拒绝再次填塞，往往在医生及家属的极力劝说下才勉强答应，但操作时却又不能很好的配合，以致填塞不够充分，也是填塞止血失败的原因[3-4]。因此，传统的填塞法对于难治性鼻出血患者，很难达到有效的治疗。另外，对于年老体弱尤其是合并心、脑、肺等疾病的患者，本身对疼痛、缺氧等耐受力差，填塞和抽取过程中均有可能发生虚脱、休克，而且填塞会加重缺氧，大大增加患者并发心脑血管意外的可能性，我科曾遇到过1 例，在填塞过程中突发心跳骤停而死亡的病例，值得警惕，同时填塞还有鼻腔潜在感染的可能。

本组20 例患者均为填塞治疗无效的患者，鼻内镜照明好，直径小，可顺利通过狭窄的鼻道，探查到鼻腔深部的出血，直视下能清晰准确定位出血点，只针对局部电凝止血，损伤小、速度快、止血可靠。鼻内镜下手术，病人痛苦小、术后恢复快，从而减少并发症的发生，比较传统的鼻腔填塞法，鼻内镜手术有着明显的优越性[5]。因此，对于前后鼻孔填塞止血无效的患者，尽早行鼻内镜检查。随着鼻内镜手术广泛开展，鼻内镜下治疗难治性鼻出血可取代传统的填塞法，尤其对于老年性难治性鼻出血的治疗，应作为首选。