保留旋前方肌内固定术治疗桡骨远端不稳定性骨折的效果及对术后功能恢复的影响

高兆峰，王海林，房新民，李伟鹏

桡骨远端位于皮质骨和松质骨交接处，易发生骨折，距桡骨远端关节面≤3 cm 的骨折称桡骨远端骨折［1］。 桡骨远端骨折是最常见的运动系统损伤，多由意外跌倒、交通事故、高处坠落等原因导致，近年来发病率呈上升趋势，在我国约占所有骨折的10%［2］。 累及关节面的桡骨远端不稳定性骨折是桡骨远端骨折中较严重的一种，美国骨科创伤协会推荐对于A3 分型及其以上的桡骨远端不稳定性骨折需行手术切开内固定［3］，临床多选择掌侧入路钢板内固定术治疗，其具有手术操作简单和术后并发症少等优势。 但常规掌侧入路手术需切开旋前方肌，存在术后恢复效果差、对患腕关节旋转功能影响较大等缺点，进而影响患者预后［4］。 新近有部分学者认为桡骨远端不稳定性骨折患者在行掌侧入路钢板内固定术中保留旋前方肌，可减少肌肉组织损伤，有效修复受累关节面，并有利于术后腕关节功能的恢复，且可减少创伤性关节炎等术后并发症的发生［5⁃6］。 故此本研究选取我院2018 年2 月—2019年10 月收治的桡骨远端不稳定性骨折93 例，对比观察掌侧入路钢板内固定术中是否保留旋前方肌的优劣性，以期为同类疾病的手术治疗提供有效治疗方案。

1 对象与方法

1.1纳入及排除标准

1.1.1纳入标准：①符合桡骨远端不稳定性骨折诊断标准［7］；②受伤至入院手术时间≤8 d 且为单侧骨折；③年龄21～65 岁，且性别不限；④具有手术治疗适应证；⑤临床资料完整。

1.1.2排除标准：①受伤至入院手术时间＞8 d 者；②伴心、肝、肾功能损伤者；③有精神病史或沟通障碍者；④合并其他部位骨折及开放性骨折、陈旧性骨折者；⑤有手术治疗禁忌证者；⑥有患侧腕部外伤史、正中神经损伤者，患侧腕部软组织感染或手术史者；⑦伴免疫、血液系统疾病者；⑧妊娠或哺乳期者；⑨临床资料欠缺者。

1.2对象及方法 选取我院2018 年2 月—2019年10 月收治的符合上述纳入及排除标准的93 例桡骨远端不稳定性骨折，其中男55 例，女38 例；年龄21～65（45．03±1．55）岁；体质量指数17 ～25（21.92±2．76）kg／m2；致伤原因：车祸53 例，跌倒23 例，坠落17 例；受伤至手术时间2 ～5（3．21±0.45）d；受伤侧别：左侧35 例，右侧58 例；AO 分型：A3 型17 例，B1型23 例，B2 型21 例，B3 型13 例，C1 型19 例。 所有患者据手术方法的不同分为观察组49 例和对照组44 例。 两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 见表1。 本研究经医院伦理委员会批准进行。

表1 不同手术方法治疗的桡骨远端不稳定性骨折两组一般资料比较

1.3治疗方法 两组入院后均予止痛、消肿、冰敷等常规处理。

1.3.1观察组：予不切开旋前方肌的掌侧入路钢板内固定术。 患者取仰卧位，臂丛神经阻滞，患侧上臂置止血带。 行掌侧入路，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，钝性分离桡动脉、桡侧腕屈肌肌腱，由桡侧腕屈肌和肱桡肌间进入，桡侧腕屈肌、正中神经、拇长屈肌牵向尺侧，注意神经保护，暴露旋前方肌，在远侧缘肌肉下骨膜外稍分离，近侧牵拉肌肉显露骨折处，清除骨折血肿，C 型臂X 线机透视下牵引复位，克氏针临时固定，若骨缺损较多可植入自体髂骨。 骨膜剥离器钝性分离旋前方肌和骨膜，在旋前方肌下骨膜外于桡骨掌侧置入合适长度的锁定钢板（不超过桡骨远端），用血管钳拨开骨膜显露滑动孔临时固定，骨折远端用4 枚锁定螺钉固定，只需穿透掌侧皮质，近端用3 枚锁定螺钉固定，再次C 型臂X线机透视确定复位满意后拔除克氏针，逐层缝合切口，术毕。

1.3.2对照组：予切开旋前方肌的掌侧入路钢板内固定术。 患者取仰卧位，臂丛神经阻滞，患侧上臂置止血带。 行掌侧入路，将桡动脉、桡神经牵拉至桡侧，将桡侧腕屈肌、腕管及其内容物牵拉至尺侧，暴露桡骨远端、旋前方肌，剥离旋前方肌远端、桡骨隆突筋膜，暴露桡骨远端，C 型臂X 线机透视下复位，观察桡骨远端关节面平整情况，在桡骨远端骨折处表面切开旋前方肌后安装合适长度的掌侧锁定钢板（不要超过桡骨远端），远端采用4 枚锁定螺钉固定，只需要穿透掌侧皮质，近端采用3 枚锁定螺钉固定，C 型臂X 线透视确定复位满意后逐层缝合切口，手术结束。

1.3.3术后处理：患者术后适当抬高患肢，局部冷敷。 术后24 h 进行指间关节、掌指关节功能锻炼，术后2 周进行腕关节主动背伸、掌屈以及旋转等功能训练。 术后随访半年，每月复查X 线了解患者骨折愈合情况，并且根据骨折愈合情况指导患者进行功能锻炼。

1.4评价指标

1.4.1临床疗效：术后6 个月采用Gartland⁃Werley标准［8］评价疗效。 优：骨折愈合良好，无畸形愈合，腕关节功能完全恢复，无关节疼痛；良：骨折愈合良好，无畸形愈合，腕关节功能基本恢复，无关节疼痛；中：骨折愈合良好，轻度畸形愈合，有轻微的腕关节功能障碍并伴轻微关节疼痛；差：畸形愈合，腕关节功能障碍并伴关节疼痛。 优良率＝（优＋良）例数／总例数×100%。

1.4.2手术指标：比较两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间。

1.4.3腕关节活动指标：通过量角器测量两组术前及术后6 个月旋前、旋后、桡偏、尺偏腕关节活动度。

1.4.4手术并发症：比较两组术后6 个月内手术并发症发生情况，包括伤口感染、螺钉松动、关节疼痛、关节粘连、神经损伤等。

1.5统计学方法 应用SPSS 2．0 软件分析数据。计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验。 以α ＝0．05 为检验水准。

2 结果

2.1临床疗效比较 治疗后观察组优良率为95.92%高于对照组的79．55%（χ2＝5．959，P＝0.015），见表2。

表2 不同手术方法治疗的桡骨远端不稳定性骨折两组临床疗效比较［例（%）］

2.2手术指标比较 观察组手术时间、骨折愈合时 间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01），见表3。2.3术前术后腕关节活动指标比较 术前两组腕关节旋前、旋后、桡偏、尺偏角度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 术后6 个月，两组腕关节旋前、旋后、桡偏、尺偏角度均较术前改善，且观察组改善程度远大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01），见表4。

表3 不同手术方法治疗的桡骨远端不稳定性骨折两组手术指标比较（±s）

表3 不同手术方法治疗的桡骨远端不稳定性骨折两组手术指标比较（±s）

注：观察组予不切开旋前方肌的掌侧入路钢板内固定术，对照组予切开旋前方肌的掌侧入路钢板内固定术

组别 例数 手术时间（min）术中出血量（ml）骨折愈合时间（周）观察组 49 53．17±9．22 30．47±6．22 11．42±1．33对照组 44 72．75±10．51 62．45±7．13 15．74±1．72 t 3．574 8．184 3．105 P 0．032 ＜0．001 0．038

表4 不同手术方法治疗的桡骨远端不稳定性骨折两组术前术后腕关节活动指标比较（±s，°）

表4 不同手术方法治疗的桡骨远端不稳定性骨折两组术前术后腕关节活动指标比较（±s，°）

注：观察组予不切开旋前方肌的掌侧入路钢板内固定术，对照组予切开旋前方肌的掌侧入路钢板内固定术

组别 例数 旋前角度术前 术后 t P旋后角度术前 术后 t P观察组 49 21．45±2．02 64．86±10．02 10．173 ＜0．001 22．50±3．22 74．38±10．72 11．426 ＜0．001对照组 44 22．03±3．12 52．57±8．13 8．929 ＜0．001 21．57±3．23 61．74±8．82 9．972 ＜0．001 t 1．028 2．823 1．093 3．428 P 0．779 0．040 0．986 0．025组别 例数 桡偏角度术前 术后 t P尺偏角度术前 术后 t P观察组 49 6．38±0．54 19．24±1．37 12．384 ＜0．001 9．31±0．56 23．89±1．64 10．126 ＜0．001对照组 44 6．49±0．37 13．17±0．75 7．450 0．008 9．51±0．81 17．01±1．93 6．023 0．012 t 1．238 3．309 0．913 3．216 P 0．692 0．032 0．695 0．035

2.4手术并发症比较 观察组术后6 个月手术并发症发生率为8．16%低于对照组的27．27%（χ2＝5．943，P＝0．015），见表5。

表5 不同手术方法治疗的桡骨远端不稳定性骨折两组手术并发症发生情况比较［例（%）］

3 讨论

桡骨远端骨折是创伤骨科最常见疾病，多数因摔伤等低能量损伤所致，其中多达60%为不稳定性骨折，影像学表现为成角＞10°、桡骨短缩＞5 mm、关节面台阶＞2 mm［9］。 桡骨远端不稳定性骨折可导致骨折部位疼痛、肿胀、活动障碍等，如未得到及时有效治疗，可引起关节僵硬、上肢畸形等后遗症，预后较差［10］。

切开复位内固定术是目前治疗各种不稳定性骨折的有效方法，具有固定牢靠、有效解剖复位、早期行功能锻炼等优点，临床通常采用掌侧入路内固定术治疗桡骨远端不稳定性骨折［11⁃12］。 桡骨远端掌侧主要由旋前方肌覆盖，旋前方肌是人类特有的前壁旋前肌肉，位置较深、体积较小呈四边形，起自掌骨下部、止于桡骨外侧面，分为深浅两头，参与前壁旋转全过程［13］。 当旋前方肌受损时，旋前力量下降，上肢功能异常，但对旋后功能无显著影响［14］。在掌侧入路钢板内固定术中，为充分暴露骨折端放置钢板及螺钉，多选择将其切除，切除后前臂旋前肌力受到相应影响，从而影响术后腕关节功能恢复，即使在手术过程中修补切断的旋前方肌，术后前臂旋前肌力下降问题也无法避免，会使得旋前肌力下降20%左右，耐力减少12%左右［15］。

有研究指出，保留旋前方肌内固定术可减少对病患关节周边组织的损伤，最大限度保留骨折周边阻力与肌力，维护周边血运，故而手术时间、术中出血量较少，术后骨折康复时间短［16］。 本研究结果显示：观察组手术时间、骨折愈合时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义，与上述研究结果相符。 新近研究发现，保留旋前方肌内固定术可提高桡骨远端不稳定性骨折患者患腕关节旋前、旋后、尺偏和桡偏活动角度，最大程度保持前臂肌群的旋转功能［17］。 本研究结果显示：术后6 个月，两组腕关节旋前、旋后、桡偏、尺偏角度均较术前改善，且观察组改善程度远大于对照组，差异有统计学意义。 提示无论是否切开旋前方肌均能提高患腕关节活动度，但保留旋前方肌内固定术改善患腕关节活动度效果更佳，从而更能有效预防骨折所致的上肢功能障碍。 且术后6 个月通过Gartland⁃Werley标准评估临床疗效，结果显示观察组优良率为95.92%高于对照组的79．55%，提示保留旋前方肌内固定术更有利于改善患腕关节功能，提高临床治疗效果。 有研究指出，在掌侧入路钢板内固定术中切开旋前方肌过程中需显露和牵拉更多的软组织，加大了骨折区域的手术创伤，还有可能损伤关节内神经、血管等结构，术后易出现旋前方肌功能障碍并增加伤口感染、关节疼痛、螺钉松动等并发症的发生率［18］。 本结果显示：观察组术后6 个月手术并发症发生率为8．16%低于对照组的27．27%。 表明保留旋前方肌内固定术后并发症发生率低，安全性较好。

但术中保留旋前方肌操作需注意以下几点：①复位放置钢板时应顺肌纤维方向作钝性分离，最大限度保留血运；②保持腕关节背伸姿势放置钢板，注意钢板边缘低于桡骨远端隆突；③对于干骺端粉碎性骨折者，术中无需严格复位，只需关节部位良好复位即可［19］。

综上，采用保留旋前方肌内固定术治疗桡骨远端不稳定性骨折可显著提高临床效果，缩短手术时间、骨折愈合时间，减少术中出血量，改善患腕关节活动度，且术后并发症发生率低，值得推广应用。