儿童上气道咳嗽综合征62 例误诊分析

柏金秀，刘梦茵，郑一博，王淑玉

咳嗽是儿童呼吸系统疾病的常见症状。 根据咳嗽性质可分为干性咳嗽和湿性咳嗽。 湿性咳嗽指的是伴咳痰或无法咳痰仅表现为喉间痰鸣的咳嗽。 慢性湿性咳嗽是近年来国内外研究的热点［1］。 上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）是引起儿童慢性咳嗽，尤其是慢性湿性咳嗽的主要原因［2⁃3］。 UACS 是指与各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、腺样体肥大等上气道疾病相关的，以慢性咳嗽为主要表现的综合征。 UACS病因复杂多变，咳嗽症状迁延反复，常被误诊为咳嗽变异性哮喘、支气管炎、感染后咳嗽、百日咳及心因性咳嗽等，且由于未能及时确诊而反复做多种检查或频繁使用抗生素，给患儿造成极大痛苦。 本文总结2018 年5 月—2020 年4 月就诊于两家医院儿科门诊的103 例UACS 患儿临床资料，其中62 例误诊为其他疾病，误诊率60．19%，现分析如下。

1 临床资料

1.1一般资料 62 例UACS 患儿中男38 例，女24例；年龄3～12（7．15±4．38）岁，其中3 ～6 岁37 例、6～12 岁25 例。 病程1 ～24 个月。 个人过敏史17例；家族（父母）过敏史6 例。 体格及智能发育正常，均无心肺、消化及神经系统等基础疾病。

1.2临床表现 62 例患儿均以慢性咳嗽就诊于儿科，以咳嗽伴黄绿色脓痰或白色泡沫样黏液痰为主要表现，清晨或体位改变时较明显，不伴喘息、发热、呼吸困难等。 伴白色泡沫样黏液痰34 例，伴睡眠时打鼾、张口呼吸30 例，伴黄绿色脓痰28 例，伴反复吸鼻、清咽及吞咽动作22 例，伴鼻塞16 例，伴频繁打喷嚏、流清涕4 例，伴流脓涕4 例，伴头痛或颌面部胀痛3 例。 查体：咽后壁滤泡明显增生26 例，咽部黏液样或脓性分泌物附着10 例，鹅卵石样改变4例，扁桃体肥大3 例，无特殊异常改变19 例。 肺部听诊双肺呼吸音增粗30 例，未闻及干湿性啰音。

1.3误诊误治情况 62 例均在院外初诊并误诊，误诊咳嗽变异性哮喘26 例，支气管炎22 例，感染后咳嗽10 例，百日咳及心因性咳嗽各2 例。 误诊时间1～12（3．54±2．78）个月。 56 例院外曾予青霉素类、头孢类、大环内酯类等抗菌药物，间断更换使用1 个月以上；29 例曾经间断口服白三烯受体拮抗剂1 ～3个月，27 例间断经口雾化吸入糖皮质激素。

2 结果

2.1诊断标准 咳嗽＞4 周，伴有白色泡沫稀痰或黄绿色脓痰；以晨起、夜间或体位变化时为甚；伴有鼻塞、流涕、打喷嚏、鼻痒、咽干、头痛等症状，或有咽后异物感和反复清咽等症状。 查体：咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏液样或脓性分泌物附着［2］。

2.2确诊经过 所有患儿经儿科专业医师认真询问病史、过敏史及家族过敏史，并仔细查体，完善过敏原、呼吸道病原体及结核菌素纯蛋白衍生物试验、肺功能等检查。 62 例患儿血常规无明显异常，呼吸道病毒及支原体、衣原体检测阴性。 结核菌素纯蛋白衍生物试验阴性。 肺部CT 未见异常。 41 例完成过敏原检测，阳性16 例。 47 例4 岁以上患儿完成肺功能检查，肺通气功能均正常。 排除结核感染、支原体感染、咳嗽变异性哮喘、支气管异物、心因性咳嗽等其他引起慢性咳嗽的常见病因后，由耳鼻喉科专业医师采用电子鼻咽喉镜检查，均找到上气道原发病，结合临床咳嗽特点及上气道伴随症状，最终均确诊为UACS。 62 例上气道疾病病因构成见表1。

表1 62 例上气道咳嗽综合征患儿上气道疾病病因构成（例）

2.3治疗及预后 所有患儿明确上气道疾病后给予针对病因的规范化治疗方案。 变应性鼻炎诱发UACS 患儿，予西替利嗪口服并鼻喷糠酸莫米松治疗2 周，咳嗽症状明显改善。 对变应原检测阳性患儿建议回避致敏原，3 例尘螨过敏者予特异性脱敏治疗。 急性鼻窦炎诱发UACS 患儿给予有效抗生素治疗，症状控制后继续用药1 周，疗程2 ～4 周，同时鼻喷糠酸莫米松，疗程1 个月左右；慢性鼻窦炎诱发UACS 患儿给予鼻喷糠酸莫米松，并辅以鼻腔盐水冲洗及黏液溶解促排剂等治疗，疗程3 个月左右。腺样体肥大诱发UACS 患儿给予鼻喷糠酸莫米松联合孟鲁斯特咀嚼片治疗。 所有患儿治疗2 周左右湿性咳嗽症状明显好转，继续巩固治疗并随访3 个月，48 例咳嗽症状消失，6 例慢性鼻窦炎、8 例腺样体肥大诱发患儿仍有间断反复咳嗽，但症状明显减轻。

3 讨论

3.1临床特点 UACS 是由一种或多种上气道疾病引起的以咳嗽为主要临床表现的综合征，病变范围常波及鼻腔、鼻窦、咽喉及气管等多个器官和组织。 我国多中心流行病学调查表明，儿童慢性湿性咳嗽最常见病因是UACS，占全部病因的39．73%，尤其以6 岁以下学龄前儿童多见［3⁃4］，与国外研究结果一致［5⁃6］。 UACS 病因复杂，儿童发病常与过敏、感染、局部病变或机体免疫功能缺陷等有密切关系［7］。 而许多UACS 患儿往往两种或两种以上致病因素并存。 诱发湿性咳嗽的上气道疾病可单一存在，也可几种疾病同时存在。

3.2诊断及鉴别诊断 临床表现为慢性湿性咳嗽，伴有上气道疾病相关症状及体征者需考虑UACS［8］。 拟诊UACS 不是诊断的终点，尚需明确导致咳嗽的原发疾病。 本组患儿在详细询问病史并查体的基础上由耳鼻喉科专业医师采用电子鼻咽喉镜检查明确诊断。 鼻咽喉镜能直视上气道病变，若见鼻腔黏膜苍白水肿，鼻道内多量稀薄或水样分泌物，结合临床考虑过敏性鼻炎；见鼻甲充血肿胀，鼻腔、中鼻道或嗅裂有黏（脓）性分泌物，考虑鼻窦炎。

UACS 应与以下疾病鉴别：①咳嗽变异性哮喘。咳嗽变异性哮喘也是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因，是以慢性咳嗽为唯一或主要症状（伴有气道高反应性）的一种特殊类型的哮喘［9］。 咳嗽变异性哮喘常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，以干咳为主，在咳嗽时间及特点上与UACS 有明显不同；临床上无感染征象或较长时间抗生素治疗无效；支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解是诊断咳嗽变异性哮喘的必要条件，再加上支气管激发试验提示气道高反应性可确诊。此外，咳嗽变异性哮喘患儿大多有湿疹、过敏性鼻炎等过敏性疾病史及过敏性疾病家族史，过敏原检测阳性可辅助诊断［10］。 咳嗽变异性哮喘是UACS 被误诊率最高的疾病，本组患儿中26 例（41．94%）被误诊为咳嗽变异性哮喘，应引起警惕。 ②（呼吸道）感染后咳嗽。 感染后咳嗽是与呼吸道感染相关的慢性咳嗽，也是临床首诊使用抗生素治疗最多的疾病。感染后咳嗽好发于婴幼儿和学龄前儿童，典型特征是发病近期有明确的呼吸道感染病史，而在急性呼吸道感染症状尤其是鼻部症状消失后仍然存在反复咳嗽，痰少或仅有白色黏液痰；肺通气功能及胸部影像学均正常。 通常认为感染后咳嗽与呼吸道病原体感染后气道上皮受损诱发的一过性气道高反应性有关，气道高反应性时间与气道上皮修复时间相关［11］。 ③迁延性细菌性支气管炎。 迁延性细菌性支气管炎是由细菌引起的支气管内膜慢性持续性感染，其发生主要与细菌生物被膜形成、黏液纤毛清除能力受损、全身免疫功能缺陷或气道异常有关。 相比UACS，迁延性细菌性支气管炎总体上发病年龄较小，好发于婴幼儿和学龄前，1 岁以下幼儿最多见［12］。 迁延性细菌性支气管炎常见病原菌为肺炎链球菌、未分型流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌等，临床常表现为典型的湿性咳嗽＞4 周，从咳嗽性质上难以与UACS 区分，但部分病例上气道无特殊症状或肺部可闻及痰鸣音。 迁延性细菌性支气管炎确诊需依靠病原微生物检测或下呼吸道感染证据，如痰或支气管肺泡灌洗液细菌培养阳性［8，13］，使用敏感抗菌药物诊断性治疗2 周以上咳嗽明显好转。

3.3误诊原因分析 ①临床医生尤其是儿科医生对UACS 缺乏足够的认识。 UACS 患儿因咳嗽大多首诊于儿科，但UACS 原发病变主要位于上气道，如鼻、鼻窦或腺样体等部位，诊疗常规属于耳鼻喉科疾病。 儿科医生对上气道疾病认识不足，诊断思维常局限于呼吸系统常见病，易忽视上气道不典型症状的问诊及检查。 本组患儿有22 例确诊前曾多次在不同级别医院误诊为支气管炎，10 例误诊为感染后咳嗽。 ②UACS 临床表现无特异性。 UACS 患儿大多以咳嗽尤其是湿性咳嗽为主要或唯一症状，鼻部症状如流涕、鼻塞等不明显，缺乏特异性上气道疾病临床表现。 且患儿年龄越小，陈述症状的能力越差，上气道症状就越隐匿［14］。 且UACS 患儿大多无擤鼻习惯，而表现为反复吸鼻、清咽样动作或吞咽动作，临床上看不到流涕现象。 本组患儿中大约2／3未能提供流涕病史，因而增加了医生诊断UACS 的难度。 ③病史采集不完善，体格检查不细致。 儿科门诊量大，工作繁忙，医生在相对短的时间内未能详细询问病史，尤其是患儿咳嗽的性质、时相或与体位改变的关系，未关注反复吸鼻、清咽样动作、夜间睡眠打鼾、张口呼吸等隐匿症状。 本组UACS 患儿除咳嗽典型症状外，55 例伴有不同程度的上气道症状，但大多被医生忽视。 3 例变应性鼻炎诱发UACS患儿有特征性“揉鼻子”动作或“变应性皱褶”、“变应性暗影”等面部改变［15］，2 例重度腺样体肥大诱发UACS 患儿出现腺样体特殊面容，此时若接诊医生能想到本病可能，可以提高确诊率。 ④缺乏特异性检查手段和设备，对辅助检查不够重视。 腺样体肥大是儿童UACS 的重要病因，肥大的腺样体堵塞鼻咽部，不仅影响鼻腔正常通气和引流，也使病原微生物易定植于鼻窦鼻腔黏膜导致鼻窦炎反复发作并引起慢性咳嗽［16⁃17］。 学龄前儿童腺样体肥大多见，但由于其位于鼻咽顶部与后部交界处，位置隐蔽，常规口咽查体很难窥及，往往被忽略。 鼻咽喉镜检查是诊断UACS 的有力工具，部分医院辅助检查设备不齐全，无法行鼻咽喉镜检查。 而鼻咽X 线或鼻窦CT 检查因存在辐射等因素患儿家长依从性差，影响对UACS 的正确诊断。 ⑤病因复杂。 引起儿童慢性咳嗽的病因极其复杂，多病因可同时存在，如UACS合并咳嗽变异性哮喘、UACS 合并感染后咳嗽等，诊断难度大，鉴别诊断困难。 ⑥家长治疗依从性差，对治疗疗程重视不够，影响医生对病情的判断。 UACS患儿治疗周期普遍较长，如急性鼻窦炎所致UACS抗生素疗程应不少于2 周，否则会影响治疗效果及临床判断［16］。 诊治过程中还需跟踪随访、评估及疗效观察。 患儿家长由于受教育程度不同，缺乏对疾病的认识，治疗过程中存在过早停药、盲目频繁更换或过度治疗的问题，会影响临床诊断。

3.4防范误诊措施 ①加强儿科医生对UACS 相关知识的了解及诊断警惕性，掌握UACS 的临床诊断要点。 临床医生应认识到UACS 已成为儿童慢性咳嗽尤其是湿性咳嗽的主要原因。 因UACS 症状和体征缺乏特异性，对以慢性咳嗽就诊的患儿，更需要详细询问病史，了解咳嗽的特点、时间规律性及观察到患儿鼻部症状或其他伴随症状，认真查体尤其是鼻咽部检查。 ②必要的辅助检查对UACS 明确诊断非常重要。 鼻咽喉镜是诊断UACS 的有力工具，也是容易被儿童接受的无创性检查手段，家长及患儿依从性好［18］。 通过鼻咽喉镜检查可以及时准确发现UACS 患儿鼻咽喉局部的病变，为临床诊断提供客观依据。 ③提高患儿及家长治疗的依从性，强调治疗后随访和再评估的重要性。 ④加强多专业沟通，多学科协作。 儿童UACS 病因复杂，涉及呼吸、免疫、耳鼻喉、神经等多个专业，且可与咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽、迁延性细菌性支气管炎等其他慢性咳嗽病因同时存在，诊断及鉴别诊断困难，故加强多学科协作对明确诊断非常重要。