原发中枢神经系统淋巴瘤临床特征及误诊分析

任 斌，程 岗，郭志峰，方 佳，王亚明，曹卫东，张剑宁

原发中枢神经系统淋巴瘤（primary central nerv⁃ous system lymphomas， PCNSL）是一种结外非霍奇金淋巴瘤（non⁃Hodgkin＇s lymphoma， NHL）的亚型，特发于脑、脊髓、眼以及软脑膜等中枢神经系统结构。 早期报道PCNSL 多发于免疫功能缺陷患者，但随着对疾病研究的深入，免疫功能正常人群PCNSL发病率也逐步升高［1］。 PCNSL 的发病机制目前未明，临床表现与影像学特征不典型，因此易与颅内其他病变混淆造成误诊进而延误治疗。 目前对PCNSL报道集中在临床特征及治疗效果方面，其误诊研究主要为个案和少量病例报道［2⁃4］。 因此，本研究总结回顾解放军总医院神经外科医学部2018 年1月—2019 年1 月收治的98 例PCNSL 临床资料，其中40 例首诊误诊，误诊率为40．82%，现分析PCNSL的临床特点、诊断方法及误诊原因，为提高本病诊断准确性提供依据。

1 资料与方法

1.1研究对象 98 例均经立体定向活检术后病理确诊，按照是否首诊误诊分为误诊组与非误诊组。1.2研究方法 收集98 例性别、年龄、病程、吸烟史、饮酒史、临床表现、影像学及病理特征等临床资料，统计误诊疾病、误诊时间，总结本病临床特点、诊断方法、误诊原因及防范误诊措施。

1.3统计学方法 采用SPSS 20．0 统计学软件进行数据分析。 符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；分类变量计数资料以率（%）表示，比较采用χ2或Fisher 精确检验，等级资料比较采用秩和检验。 以α ＝0．05 为检验水准。

2 结果

2.1临床资料

2.1.1一般资料：两组性别、年龄、吸烟史、饮酒史等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0．05）。 见表1。

表1 原发中枢神经系统淋巴瘤首诊误诊与非误诊患者临床资料比较

2.1.2临床表现：误诊组首发症状主要为局灶性神经功能缺失16 例（肢体无力8 例、视力视野受损4例、言语不利2 例、嗅觉味觉丧失及肢体感觉异常各1 例），头痛10 例，非特异性症状7 例（嗜睡5 例、全身乏力2 例），头晕4 例，认知功能损伤3 例（记忆力下降、反应迟钝、性格改变各1 例）。 非误诊组首发症状主要为局灶性神经功能缺失23 例（肢体无力18 例、言语不利3 例、视力视野受损2 例），认知功能损伤10 例（记忆力下降9 例、性格改变1 例），头痛及头晕各9 例，非特异性症状（嗜睡）7 例。 两组首发症状未呈现明显统计学差异（χ2＝3．824，P＝0．430）。

2.1.3影像学特征：所有患者行MRI 增强检查，两组影像学特征比较差异无统计学意义（P＞0．05）。见表2。

表2 原发中枢神经系统淋巴瘤首诊误诊与非误诊患者影像学特征比较

2.2误诊情况 误诊40 例均在外院首诊，误诊疾病包括颅内肿瘤16 例（胶质瘤10 例、转移瘤5 例、室管膜瘤1 例），脑血管疾病14 例（脑梗死12 例、脑出血及颅内静脉血栓形成各1 例），眼科疾病4 例，脑积水、脑白质病变、神经性耳聋及抑郁症各1 例，首诊无异常2 例。 首诊误诊至病理确诊时间10 ～390（68．7±97．1）d。 首诊误诊医院：外地三级医院22 例，本地三级医院6 例，外地二级医院10 例，本地二级医院1 例，外地专科医院1 例。

2.3确诊情况 98 例均通过立体定向活检手术对MRI 检查明显增强部位进行取材并行病理学分析，术后病理均确诊为弥漫大B 细胞淋巴瘤（diffuse large B⁃cell lymphoma， DLBCL）。 误诊组术后病理提示36 例来源于非生发中心，3 例来源于生发中心，1 例无法分类；非误诊组术后病理提示51 例来源于非生发中心，5 例来源于生发中心，2 例无法分类。 两组病理分型比较差异无统计学意义（Fisher精确检验，P＝1．000）。

3 讨论

3.1临床特点 PCNSL 是局限于中枢神经系统的高度恶性的NHL，特发于脑、脊髓、眼以及软脑膜等中枢神经系统结构［5］。 既往报道PCNSL 多见于免疫抑制或免疫缺陷患者，但目前研究发现免疫功能正常人群PCNSL 发病率逐步升高。 既往研究认为PCNSL 临床表现可呈现多样性，以中老年男性多发［6］。 PCNSL 首发症状以局灶性神经功能缺损和认知功能障碍（精神状态和行为改变）多见，头痛、头晕、癫痫以及嗜睡、乏力等不典型症状并不少见。本组病例以局灶性神经功能缺损为主，原因可能为病灶多位于功能区。 国外学者报道PCNSL 颅内常单发［7⁃8］，但国内学者研究发现国人PCNSL 颅内多发病灶更为多见［9⁃10］，本研究中颅内多发病灶55 例（56．12%），与国内学者报道相符。

3.2诊断及鉴别诊断 MRI 增强扫描是PCNSL 首选且敏感的检查手段，病灶沿脑室、胼胝体、基底核区、丘脑等中线部位生长，可呈现均匀强化，“牛角征”、“心形征”、“尖角征”、“握雪征”、“哑铃征”等特征性影像学表现可能有利于本病诊断［7］。 病理检查是诊断本病的金标准，本组98 例术后病理检查均确诊为DLBCL。 对于疑似PCNSL 者均应积极考虑病理确诊，而立体定向活检是首选手术方法［8，11⁃12］。

PCNSL 在影像学上需与以下疾病鉴别：①胶质瘤：不同级别胶质瘤MRI 影像存在差异，PCNSL 常与高级别胶质瘤混淆。 既往研究报道弥散加权成像（diffusion weighted imaging， DWI）为区分PCNSL 与高级别胶质瘤的重要方法。 DWI 的表观扩散系数（apparent diusion coecient， ADC）值与肿瘤细胞数呈负相关。 PCNSL 细胞数明显高于高级别胶质瘤，因此淋巴瘤的ADC 值明显低于高级别胶质瘤［13⁃14］。典型高级别胶质瘤常见坏死、囊变，增强扫描常出现环形强化，而PCNSL 多为均匀强化，二者均可出现明显瘤周水肿，但PCNSL 占位效应显著低于高级别胶质瘤。 ②转移瘤：转移瘤多位于灰、白质交界区域，病灶形态规则，可呈边界清晰的类圆形强化，周围水肿明显。 而PCNSL 则好发于脑室旁、胼胝体、基底核区及丘脑等中线部位，病灶形态多不规则。Xi 等［15］研究发现通过MRI 动脉自旋标记及动态对比增强成像检查可鉴别PCNSL 与转移瘤。 ③脑梗死：脑梗死常急性起病，DWI 呈现明显高信号，但病灶周边无明显水肿，增强扫描不强化。 ④瘤样脱髓鞘疾病：瘤样脱髓鞘疾病病灶边缘较清晰，呈开环样强化，病灶形态随病情演变而变化。

3.3误诊原因分析 PCNSL 临床症状不典型，影像学上易与胶质瘤、转移瘤、脑梗死、瘤样脱髓鞘疾病等混淆，因此易出现误诊。 误诊原因为：①本病患病率低，接诊医生对其认识不足。 PCNSL 在免疫功能正常患者中少见，约占所有颅内肿瘤的4%，占所有结外淋巴瘤的4%～6%。 因此低发病率导致临床医生对PCNSL 临床特征及影像学特点掌握不足。②临床症状不典型。 PCNSL 多发于环脑室周围，例如胼胝体、丘脑等部位，常出现嗜睡、记忆力减退、反应迟缓等认知功能障碍表现，临床症状不典型导致接诊医生易误诊为脑血管疾病或精神疾病。 若肿瘤位于功能区，则会出现肢体无力、感觉异常、言语不利等症状，若肿瘤占位效应明显导致颅内压力升高则会出现头痛、恶心、呕吐等症状。 而颅内常见肿瘤、脑血管疾病及瘤样脱髓鞘疾病也可出现上述临床表现。 ③影像学特征不典型。 PCNSL MRI 扫描多呈现长T1、长T2 信号，DWI 弥散受限，增强扫描后多呈现均匀强化。 误诊组中12 例因MRI 扫描DWI 呈现高信号诊断为脑梗死，16 例因MRI 增强扫描后病灶强化误诊为胶质瘤10 例、转移瘤5 例、室管膜瘤1 例。 既往报道认为PCNSL MRI 增强扫描存在“握雪征”、“缺口征”、“尖角征”等特征性表现［16］。 但本研究发现误诊组与非误诊组间特征性影像未出现统计学差异，因此提示仅依靠特征性影像无法提高PCNSL 诊断准确性。 ④PCNSL 对糖皮质激素高度敏感。 目前大部分研究认为糖皮质激素可能对PCNSL 细胞具有细胞毒性从而导致细胞裂解凋亡、肿瘤形态破坏及影像学变化［17］。 应用糖皮质激素后PCNSL 影像学表现为颅内占位缩小甚至消失，因此易对临床诊断造成干扰，常导致其误诊为瘤样脱髓鞘等疾病［18］，但随着时间延长，肿瘤再次生长使得临床症状反复出现才引起临床医生注意。

3.4防范误诊措施 ①提高临床医生诊治经验。PCNSL 患病率低，首诊医生对PCNSL 诊治经验欠缺，同时各项检查措施不足，进而导致误诊发生。 本组病例首发症状出现后多误诊为脑梗死、胶质瘤等常见疾病，因此提高临床医生对颅内少见肿瘤PCNSL的认识，提高PCNSL 诊治经验有利于降低误诊率。 ②完善影像学检查。 MRI 增强检查是诊断PCNSL 的首选。 对于MRI 平扫无法确诊者要考虑行MRI 增强扫描、波谱扫描等，通过完善影像学检查提高PCNSL 确诊率。 ③加强多学科合作。 目前专科医生更关注本专业常见疾病，缺乏对其他专科疾病的诊治经验，而加强多学科合作对减少误诊可能有很大帮助。