奔豚汤化裁合针刺治疗肝郁痰热上扰型失眠临床研究*

河北体育学院校医院针灸康复科

张艳红 陈 畅△ 袁 军△ 康国辉△ 冯 梦△(石家庄 050041)

提要 目的：研究分析奔豚汤化裁合针刺治疗肝郁痰热上扰型失眠的临床疗效。方法：按随机数字表法将90例肝郁痰热上扰型失眠患者分为治疗组和对照组，每组45例。治疗组采用奔豚汤化裁合针刺治疗，对照组采用西药艾司唑仑片治疗，均每日1次，共治疗4周。采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)表评定积分法进行疗程结束后和随防1月的临床疗效评价并进行比较。结果：疗程结束后和随访1月，治疗组有效率分别为91.11%、82.22%，对照组有效率分别为77.78%，64.44%，差异均有显著性(P<0.05)。治疗后治疗组PSQI评分明显低于对照组(P<0.05)。结论：奔豚汤化裁合针刺治疗肝郁痰热上扰型失眠效果显著，疗效确切。

失眠亦称不寐，是指入睡困难或睡后易醒、不能再睡、梦多，严重者彻夜难眠等经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证。失眠是涉及多个年龄段的常见病、多发病，易导致焦虑、抑郁等精神症状。西医治疗常采用镇静催眠类药物，可暂时缓解失眠症状，[1]但有多种副作用,连续使用易产生药效学耐受,高剂量、治疗量均可导致依赖性，[2]停止服用会立即出现反弹及其他不良反应。中医学对于失眠的辨治积累了丰富的经验，笔者采用奔豚汤化裁合针刺治疗肝郁痰热上扰型失眠，疗效显著，研究如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取河北省中医院针灸科2018年5月至2019年10月治疗的90例肝郁痰热上扰型患者，按照随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组45例，男21例，女24例；年龄20～70岁，平均(41.15±7.32)岁；病程0.2～9年，平均(2.51±0.24)年；既往服用药物治疗者19例。对照组45例，男22例，女23例；年龄22～68岁，平均(40.67±8.61)岁；病程0.3～8年，平均(2.47±0.32)年。2组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无显著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准：根据《中国精神障碍分类与诊断标准第3版 ( 精神障碍分类) 》[3]: 以失眠为主要症状，入睡困难、睡眠时间、深度不足，醒后不适或白天困倦、疲乏等。实验室检查未见异常，并有反复发作史。

1.2.2 中医辨证标准:参照《中医病证诊断疗效标准》[4]制定肝郁痰热上扰失眠证：睡眠不安，心烦，胸闷脘痞，口苦痰多，头晕目眩，舌红、苔黄腻，脉滑或滑数。轻者入寐困难或易醒，醒后不能再寐，重者彻夜难眠。常伴有头昏，头痛，多梦等症。

1.3 纳入标准 ⑴ 符合上述西医和中医诊断标准；⑵ 年龄20～70岁；⑶ 签署知情同意愿意接受本方法治疗者。

1.4 排除标准 ⑴ 排除各种精神或躯体疾患导致的继发性失眠；⑵ 合并有心脑血管、内分泌系统等严重疾病； ⑶ 妊娠、哺乳期妇女； ⑷ 药物或酒精依赖者。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 治疗组：采用奔豚汤化裁合针刺进行治疗。⑴奔豚汤化裁处方：桑白皮、黄芩、清半夏各10 g，葛根、当归各15 g，川芎10 g，白芍15 g，生姜10 g，合欢皮、夜交藤各15 g。随证加减：头痛头晕明显者，加天麻、夏枯草、钩藤各15 g(后下)；咽部异物感明显者可加厚朴、苏叶各10 g，浙贝母4 g(打)。 每日1剂，早晚2次分服，每次200 mL，口服。⑵针刺处方：百会、四神聪、风池(双)、神门(双)、内关(双)、合谷(双)、太冲(双)。患者取仰卧位，穴位皮肤局部以75%酒精常规消毒，用直径0.25 mm，适度长度的华佗牌毫针，对上述穴位行常规针刺，快速进针，百会穴，四神聪穴向后平刺0.5～0.8寸，风池穴向鼻尖方向斜刺0.5～0.8寸，神门穴直刺0.3～0.4寸，内关、合谷、太冲穴直刺0.5～0.8寸。用平补平泻法，提插捻转得气后留针30 min，日1次。

2.1.2 对照组：艾司唑仑片 ( 山东信谊制药有限公司，国药准字 H37023047，1 mg/片) ，1 mg/次，1次/d，每晚睡前口服。

2.1.3 疗程与注意事项：2组疗程均为4周。期间停用其它影响睡眠的药物。并嘱2组患者治疗过程中忌食生冷、油腻、辛辣刺激之品，并且保持心情舒畅。

2.2 观察指标与方法 ⑴ 睡眠质量评定标准：通过匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评定量表中的睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能6个项目评分和计分评估睡眠状况，每项 0～3 分，得分越高睡眠质量越低。 ⑵ 比较2组治疗4周结束后、随访1个月的临床疗效。

2.3 疗效判定标准 参照国家中医药管理局制定的 《中医病证诊断疗效标准》[5]中失眠症的疗效评定标准。治愈：睡眠时间在6 h以上，入睡时间<30 min，睡醒次数<2次，睡眠深沉，醒后精力充沛。显效：睡眠有好转，睡眠时间比治疗前增加>3 h以上，睡眠深度较前有所增加。有效：睡眠时间比治疗前增加<3 h；无效：睡眠时间及深度无好转。

3 结果

3.1 2组患者临床疗效情况比较 2组患者治疗疗程结束后，治疗组总有效率91.11%，对照组总有效率77.78%，2组经统计比较差异有显著性(P<0.05)；治疗结束1个月后随访，治疗组总有效率82.22%，对照组总有效率64.44%，差异有显著性(P<0.05)。治疗组临床各时间点疗效均优于对照组，详见表1。

表12组患者临床疗效情况比较 (例)

3.2 2组患者治疗前后PSQI评分情况 治疗前，2组PSQI评分进行比较，差异无显著性(P>0.05)。治疗后，2组PSQI评分均较治疗前下降(P<0.05)；治疗组PSQI评分低于对照组，差异有显著性(P<0.05)。 详见表2。

表2 治疗前后2组PSQI评分情况比较 (分，

4 讨论

失眠属于中医学“不寐病”的范畴，是临床多发病，长期失眠对患者正常的生活、工作产生严重影响。由于当今人们生活节奏的加快，工作压力的增加以及饮食结构的改变，导致痰热上扰型失眠较常见。五志过急或情志不遂,气机郁结,气血逆乱,津液运化失常,聚津成痰,痰郁化热;或气郁而化热化火,火邪伤津,津耗而成痰；或素体痰湿，加之情志不畅，郁久化热，都可造成痰热互结，上扰心神而不寐。肝郁痰热上扰型失眠的治疗，目前常用方剂有龙胆泻肝汤，丹栀逍遥散、黄连温胆汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、小柴胡汤等。[6]

失眠病机属阳盛阴衰，阴阳失交。圆运动理论认为[7]，圆运动是一个整体的运动，必阴先升而后阳乃降，必阳能降而后阴转升，此过程主要依靠三点：阴阳之气的相对平衡，水火合抱时才能合二为一，乃得静谧；脉道经络、肌肤腠理滑利通畅，邪不阻道，气行得畅；相关各脏腑的协同作用。其中任一环节出现病变，均可致失眠发生。《本草经疏》中云：“升降者，治之之大机也。”失眠的治疗都归结于“引火归根、心肾相交”。肝肺气机的调达有利心肾正常相交。《素问·刺禁论》云：“肝生于左，肺藏于右。”肝左升，肺右降。肝气升发，则能升肾水上交于心，肺气肃降，则能降心火下交于肾。肺气不降即影响阳热的归位，也影响肝木的升发。[8]清王孟英认为人身气贵流行，与气机运行最为密切的就是肝、肺。肝气上逆，则诸气皆逆；治节不行，则一身之气皆滞。虽金能制木，但“肝木过升”却每因“肺金少降”，必须首先恢复肺的治节功能，肝肺气机才能协调运转。王氏抓住这一关键，着重在“清肃气道”“先廓上游”“俾一身治节之令，肝胆逆升之火，胃腑逗留之浊，枢机郁遏之热，水饮凝滞之痰，咸得不趋”。[9]

肝郁痰热上扰型失眠病机是肝郁夹痰热上扰心神所致，而气机上逆的根本原因在于肺失肃降。应治以肃肺平肝，化痰清热，以宁心安神。方中甘李根白皮，《名医别录》中记载: “李根皮，大寒，主消渴，止心烦，逆奔气。”为治疗奔豚气之特药，现无李根白皮，近代医家多用桑白皮代之。[10]桑白皮、黄芩清肺热、降肺气，葛根清胃热、降胃逆，黄芩、白芍清胆热、降胆气。“见肝知病，当先实脾”，肝失疏泄，则中焦脾胃升降失常，脾失健运，胃失和降，水谷精微变生痰浊，而又胃不和则卧不安，奔豚汤化裁方中黄芩、半夏、生姜伍用，寒热并用，辛开苦降，吴鞠通谓:“苦与辛合能降能通。”调理气机以化中焦湿热。《金匮心典》曰：“中者四运之轴而阴阳之机也。”《四圣心源》中记载：“中气者，和济水火之机，升降金木之轴。”肝体阴而用阳，治疗肝郁痰热上扰型失眠，要注重肝体、用结合，方中当归、川芎、白芍并用，刚柔并济，以保持肝木柔和；石菖蒲、远志，化痰宁神，合欢皮、夜交藤合用，解郁养血安神；全方通过清肺、胃、胆热，使肺、胃、胆气从右而降，抑制肝气从左之过升，佐金制木，肝肺气机升降正常，运轴、行轮，阴阳相交，心神得宁，而卧立至。

文献指出[11]，针药联合治疗失眠，比单一药物或针刺治疗，近、远期疗效更显著，且副反应、依赖性不明显，临床切实可行。研究表明，[12]针灸及中药方剂联合运用可起双重叠加作用，可调节人体植物神经系统功能。因此，笔者采用奔豚汤化裁配合针刺加以治疗。本研究失眠类型为肝郁痰热上扰，选取督脉、手少阴心经、足厥阴肝经、手阳明大肠经等穴位。督脉贯脊属肾络脑属心，取督脉百会穴，是督脉与手足三阳经之交会穴，位于头顶正中，为元神之府所居，有清热开窍，健脑宁神，平肝息风之功。四神聪为经外奇穴，穴在巅顶百会穴前、后、左、右各旁开一寸处，内与大脑相应，脑者元神之府，又主神志病证，故名四神聪，具有疏经通络，平肝息风，醒脑开窍，益聪增智之效。针刺四神聪能促进局部血液循环，清除脑组织在缺血状态下产生的自由基，改善脑缺血。[13]从而改善头痛、头晕等症状。研究表明[14]，针刺四神聪穴提高睡眠质量的作用机制之一可能与调节脑内去甲肾上腺素和5-羟色胺的含量有关。王雪梅等[15]发现通过针刺四神聪能使睡眠紊乱模型小鼠睡眠节律恢复正常，睡眠时间延长。风池又名热府，为足少阳胆经腧穴，又为手少阳三焦、足少阳胆、阳维、阳跷之交会穴。本穴具有通经活络、调和气血、平肝熄风、镇静止痛、醒脑开窍之功。针刺风池穴可调整颈上交感神经节，[16]有效治疗失眠。[17]神门穴，为手少阴心经腧穴，是心经脉气所注，既是本经原穴，又是本经俞土穴。《素问》曰：“心者，君主之官，明出焉。”心藏神，主神，本穴既是心气出入的门户，又主神志病，故名神门。本穴具有安神定志，清心凉营，通络止痛之功。内关为手厥阴心包经腧穴,又为心经别络,别走手少阳三焦经,能清心胸郁热，使水逆下行，以收宽胸顺气，和胃降逆，理气止痛，清心安神之功。《灵枢·九针十二原》有 “五脏有疾，当取之十二原”的记载。合谷穴为手阳明大肠经原穴，本穴具有调和气血，通经活络，通降肠胃，镇静安神之功。《针灸大成》云:“四关穴，即两合谷、两太冲是也。”太冲穴为足厥阴肝经腧穴，为俞土穴，具有疏肝理气、平肝息风、镇肝潜阳、清热泻火之功。 阳明经属金，以降为顺，厥阴经属木，以升为顺，一升一降，人体平和[18]，两穴相伍，阴平阳秘。诸穴合用，具有疏肝理气，清热化痰，宁心安神，醒脑开窍的作用，共奏调和阴阳、不寐自愈的目的。本研究表明，奔豚汤化裁合针刺治疗在改善PSQI评分、近期、远期疗效观察发现，治疗组疗效均明显优于西药组(P<0.05)。能够更好提高失眠患者的睡眠质量，疗效显著，其作用机制有待进一步研究。