祛瘀活血汤对腰椎间盘突出症内镜术后下肢麻木临床疗效的影响*

河北中医学院第一附属医院

赵崇程 李 京 卢火炎 赵 建(石家庄 050011)

提要 目的：研究中药汤剂祛瘀活血汤口服治疗腰椎间盘突出症(LIDH)内镜术后残遗下肢麻木(血瘀气滞证)的临床效果。方法：纳入的72例LIDH腰椎内镜术后残遗下肢麻木(血瘀气滞证)患者被随机分为2组，对照组36例，治疗组36例。2组均常规预防感染治疗，此外对照组口服甲钴胺片，而治疗组则予口服中药汤剂祛瘀活血汤治疗。对2组治疗1个疗程、2个疗程与治疗结束后2周随访40 g压力针刺觉检查、麻木视觉模拟评分(VAS)、总有效率评估治疗效果。结果：治疗组患者40 g压力针刺觉检查评分、VAS评分时间的进展呈下降趋势，治疗4周后及治疗结束后2周随访与治疗前(术后)比较，差异具有显著性(P<0.05)，对照组患者治疗期间及随访与治疗前(术后)比较差异无显著性(P>0.05)。治疗4周及随访时治疗组评分低于对照组(P<0.05)。治疗后治疗组总有效率88.24%，对照组总有效率为62.86%，治疗组明显高于对照组(P<0.05)。结论：祛瘀活血汤口服对LIDH内镜术后残遗下肢麻木疗效确切、显著。

腰椎间盘突出症(LIDH)在中医学中被归为“痹病”的范畴，临床辨证多为血瘀气滞型。LIDH是一种常见的腰椎退行性疾病，腰痛、下肢坐骨神经放射痛[1]、局部麻木、下肢肌力减弱等为其主要症状，严重影响患者的生活质量，常需医疗干预。常规的治疗方式包括手术、保守治疗。随着科技的不断发展，越来越多的LIDH患者倾向于微创的腰椎内镜手术治疗。腰椎内镜手术较传统开放手术具有切口小、软组织损伤少、恢复快、术后并发症少等明显优点，[2]其“精确定位责任节段，精准减压”[3]的思想也符合现代外科学的思路。微创手术优点颇多，但不可忽视的是，腰椎内镜手术同传统开放手术一样，“止痛简单，止麻难”[4]，LIDH患者术后常残遗下肢麻木症状，严重影响病人对手术治疗的满意度，加重患者的身心及经济负担。[5]LIDH内镜术后残遗下肢麻木，是指LIDH的患者在行腰椎脊柱内镜术后仍存在的下肢皮肤感觉异常、皮肤敏感性降低的症状。纠其病因，可分为2个方面：一是术前患者本身存在下肢麻木，但术前下肢疼痛症状剧烈掩盖了同肢体的麻木感(疼痛剧烈是患者术前最强烈的主诉，局部麻木症状不显)，手术解除压迫后疼痛症状迅速消失，下肢麻木显现；二是患者本身腰椎神经根受压时间较长，神经支配区域皮肤感觉减弱，术前具有麻木症状，且术后残遗麻木。结合症状体征等分析，此类患者中医辨证为血瘀气滞型。据文献记载[6]，LIDH术后1年出现下肢残留麻木的发生率高达21.3%，因此，寻找一种“简、效、廉”的解决腰椎内镜术后残遗麻木症状的治疗方式成为骨伤科的研究方向之一。本科采用中药汤剂祛瘀活血汤口服治疗LIDH患者术后残遗下肢麻木症状，临床疗效满意，随访后疗效稳定，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选取2017年7月至2020年7月于河北省中医院骨伤科就诊的72例LIDH行腰椎内镜术后残遗下肢麻木的患者。采用随机数字表法随机分为2组，对照组36例(脱落1例)，治疗组36例(脱落2例)，对照组男性16例，女性20例，年龄20～81岁，平均年龄为(48.5±6.2)岁，平均病程(26.4±19.2)个月；治疗组男性17例，女性19例，年龄21～79岁，平均年龄为(47.6±7.1)岁，平均病程(27.2±18.7)个月。2组患者年龄、性别、病程等一般资料比较差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 目前对于LIDH内镜术后残遗麻木，尚无统一诊断标准，结合患者症状、体征、舌脉、体格检查等作出评判。

1.2.1 西医诊断：术前腰椎CT、腰椎MRI等影像学检查，符合LIDH的诊断[7]，且责任节段明确，完成腰椎内镜术后患者疼痛症状明显改善，但仍存在受累神经下肢支配区如小腿外侧，足外侧等皮肤感觉异常。

1.2.2 中医诊断：参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[8]的LIDH的相关内容，及《中医诊断学》[9]。主症：下肢残遗麻木。次症：局部憋胀或刺痛，面色淡黄或白，神疲乏力。舌脉：舌质青、黯红、瘀斑、苔薄白，脉弦涩。以上具备主症或伴次症,结合舌脉辨证即可诊断。辨证腰椎内镜术后残遗麻木症状为痹病血瘀气滞证。

1.3 纳入标准 ⑴诊断为LIDH，且明确单责任节段单侧的突出物造成的症状，行腰椎内镜手术治疗；⑵术后复查腰椎核磁影像，确定手术彻底解除节段压迫，但术后残遗麻木，符合诊断标准；⑶未接受其它治疗方式治疗术后残遗麻木者；⑷患者对研究中使用药物无过敏史，受试者均签署知情同意书。

1.4 脱落标准 ⑴术后复查腰椎核磁责任节段仍存在突出物对神经压迫，手术失败者；⑵治疗过程中接受其它治疗方式治疗术后残遗麻木者；⑶合并其它如肿瘤等严重内科疾病或患有精神类疾病患者；⑷妊娠期和哺乳期妇女；⑸治疗过程中出现严重不适或不良反应，或合并感染等，或其它无法继续进行研究者。

2 方法

2.1 常规预防感染治疗 2组均进行常规预防感染用药。术前皮试结果阴性，术后常规给予注射用头孢替唑钠2 g静点，每12 h 1次，术后3 d体温未见异常，复查血常规、红细胞沉降率、降钙素原等未见明显异常，停用抗菌素。如术前皮试患者对头孢替唑钠阳性，则改用克林霉素预防感染。

2.2 对照组 口服甲钴胺片。术后发现残遗下肢麻木症状，第2 d复查腰椎核磁示未存在机械压迫，嘱患者口服甲钴胺片(弥可保)0.5 mg 3次/d，2周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

2.3 治疗组 中药汤剂(祛瘀活血汤)口服。术后发现残遗下肢麻木症状，第2 d复查腰椎核磁示未存在机械压迫，嘱患者口服中药汤剂祛瘀活血汤：桂枝、当归尾各10 g，黄芪、丹参各20 g，赤芍10 g，盐杜仲、地龙、丝瓜络、川牛膝各15 g，广木香10 g，鸡血藤20 g，广郁金15 g，醋延胡索10 g，柴胡5 g，透骨草10 g，川芎15 g，醋香附10 g，炙远志15 g，炙甘草5 g。水煎至留液100 mL，1日2次，1次50 mL，早晚饭后温服，2周为1个疗程，连续治疗2个疗程。

2.4 观察指标

2.4.1 40 g压力针刺觉检查：检测前使用记号笔在LIDH术后患者下肢麻木部位做好标记，采用40 g压力针压刺麻木部位，询问患者有无疼痛或疼痛程度，对患者局部皮肤感觉进行判断，出现疼痛记1分，未出现疼痛记2分。

2.4.2 麻木视觉模拟评分(VAS)：采用麻木VAS评分，最高分为9。患者根据自身情况作出评估相应的评分，0为正常；1～3为轻度麻木；4～6为中度麻木；7～9为重度麻木。

2.4.3 疗效评价：疗效判定标准参照《中医病证诊断疗效标准》中LIDH的疗效判定标准。治愈：腰椎内镜术后残遗下肢麻木完全消失，运动、工作和生活正常。显效：腰椎内镜术后残遗下肢麻木基本消失，劳累或受凉后加重，运动、工作和生活基本正常。好转：腰椎内镜术后残遗下肢麻木存在，症状较治疗前缓解，运动、工作和生活需要人帮助。无效：治疗前后症状、体征均无改善，甚至加重。

2.4.4 评估时间：分别术后(T1)、药物治疗2周后(T2)、药物治疗4周后(T3)，停药2周后(T4)共计4个时间点进行评估。

3 结果

3.1 治疗前后40 g压力针刺觉检查比较 经重复测量方差分析表明：分组与时间因素具有交互作用(P<0.05)。不同时间点组内比较，治疗组患者40 g压力针刺觉检查评分随着治疗时间的进展呈下降趋势，治疗4周后及停药2周后随访与术后(T1)比较，差异具有显著性(P<0.05)；对照组患者治疗2周后及停药2周后随访与术后(T1)比较，差异无显著性(P>0.05)。不同时间点组间比较，治疗4周及停药2周后随访时治疗组评分明显低于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 治疗前后40 g压力针刺觉检查情况比较 (分，

3.2 治疗前后患者麻木VAS评分情况 经重复测量方差分析表明：分组与时间因素具有交互作用(P<0.05)。不同时间点组内比较，治疗组患者麻木VAS评分随着治疗时间的进展呈下降趋势，治疗4周后及停药2周后随访与术后(T1)比较，差异具有显著性(P<0.05)；对照组患者治疗期间及停药2周后随访与术后(T1)比较差异无显著性(P>0.05)。不同时间点组间比较，治疗4周及停药2周后随访时治疗组麻木VAS评分明显低于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2治疗前后麻木视觉模拟(VAS)评分比较 (分,

3.3 临床疗效评价 2组治疗后，治疗组有效率88.24%，对照组总有效率为62.86%，治疗组有效率明显高于对照组(P<0.05)，差异有显著性。详见表3。

表3患者临床疗效比较 (例)

4 讨论

多数LIDH患者通过药物口服、针灸推拿、功能锻炼及卧床休息等方式使症状缓解或消失。[10]但是部分患者保守治疗效果不佳，或并发椎管狭窄等其它腰椎退行性疾病，往往被建议行手术治疗。虽然符合手术适应症的病人在腰椎间盘突出患者中所占比重较小，但因目前患有腰突疾病的人口基数太大，每年行腰椎手术的患者日益增多。腰椎手术很好的解决了椎管内存在的机械性压迫，但术后常残遗局部麻木症状。[11]随着脊柱微创技术的发展和科技的进步，微创的腰椎内镜手术日趋成熟，且因其切口小、软组织损伤少、恢复快、术后并发症少等优点[2]而广泛应用于临床LIDH的治疗，并开始推广应用于腰椎椎管狭窄、腰椎椎体滑脱等其它腰椎退行性疾病的治疗，越来越多的患者得以受益。不容忽视的是，腰椎间盘突出症患者术后常残遗麻木症状并未消失。此处应注意，腰椎内镜术后残遗麻木症状应与术中压迫物摘除不彻底(手术失败)相鉴别，腰椎术后复查核磁显示椎间盘等压迫神经根等，则提示手术失败。[12]本科室所有LIDH患者术后均行腰椎核磁复查，证明腰椎内镜手术已经将机械性压迫彻底解除，手术成功，为何患者仍残留麻木症状？研究显示，腰椎间盘突出患者内镜术后残遗麻木的原因包括以下几个方面：一是LIDH患者术前局部疼痛剧烈，剧痛掩盖了相同责任节段神经支配区域的麻木感，[13]手术解压彻底，剧痛消失，麻木症状显现；二是手术过程中器械牵拉等原因造成局部神经根水肿，缺氧、缺血加重，虽然术后压迫解除，但支配区域神经根还未恢复，[14]或刺激加重局部炎性反应，术后麻木短时间内加重；[15]三是手术前突出物巨大或其它原因压迫至椎管内，造成本体感觉、触觉纤维等长时间刺激压迫，[16]支配区域神经损伤，麻木仍存；四是手术后局部引流不畅，术区血肿、机化，神经根黏连等，再次产生机械性压迫。[6]如何“简、效、廉”的解决LIDH患者手术后残遗麻木症状，成为骨伤科的一个研究方向。

中医学并未记载腰椎内镜术后残遗麻木症状，但根据其症状及舌脉、体征等，可以将其归于“痹病”的范畴。“痹者闭也”，闭则不同，气血不通，经络不和，络脉失养，筋肉失去濡养，出现肢体麻木。最早《黄帝内经》中并未有“麻木”一词，但有相类似的“不荣”的记载，“其不痛不仁者,病久入深。荣卫之行涩,经络时疏,故不通,皮肤不营,故为不仁。”(《素问·痹论》)。张子和在《儒门事亲》中有言：“痹之为状,麻木不仁,以风寒湿三气合而成之。”可见“麻木”的形成与病程较久，经络失于养护，正气虚损，再外受邪气，则易发作。LIDH内镜术后患者，病程日久，气血凝滞，营卫行涩，再加以手术致金刃所伤，血溢脉外；原本气机不得通畅，脉外之血无法通过气的推动、固摄作用得以回归正途，或血气逆行，不得其道，血凝脉外，“血行遂不得反其故道，而为之凝涩矣”(周学海《读医随笔》)，形成瘀血。因此，对于LIDH术后残遗麻木者，辨证为痹病血瘀气滞之证，治疗当以活血补血，行气益气，兼顾肝肾、畅情志。

研究中应用中药汤剂祛瘀活血汤口服对术后残遗麻木症状的恢复具有积极的促进作用，分析其原因，当归补血活血，方中应用归尾更擅于散瘀生新，佐以丹参、川芎[17]活血消肿，同时在一定程度上还能扩张外周血管、保护神经细胞、促进损伤组织的修复与再生。鸡血藤活血散瘀消肿[18]，配合消除局部神经根水肿。“伤损一症，专从血论”，故本方以散瘀活血为主。但气为血帅，无形之气可统有形之血，伤血常兼气滞失宣，故配以木香、郁金、香附疏肝行气。诸药合用，共奏理气活血通络止痛。腰椎内镜术后残留麻木患者辨证为血瘀气滞，但病程日久，气血不荣，予以黄芪补气；腰椎LIDH引起坐骨神经痛的症状与走形与足太阳膀胱经走形相似，对于LIDH内镜术后残遗麻木，依据桂枝性温味辛,入足太阳经,可温通经络而达营郁,开痹涩而利关节，用之专通太阳经脉之阻滞，丝瓜络条达舒畅，《内经》云：“腰者肾之腑也，转摇不能肾将惫焉。”故予盐杜仲、透骨草以补益肝肾、强腰健骨，地龙取其动物药游走之性，疏通滞涩之经络血脉，川牛膝取其逐瘀通经引血下行，炙远志交通心肾，平复病程日久扰乱之神志。瘀血痹症，当以活血通络为主，然气为血帅，血为气母，故活血兼顾行气，通络与益气相合，气血同调，调畅情志，方收全功。

目前临床中对于治疗LIDH内镜术后残遗的麻木症状，标准尚未规范，西医往往建议使用营养神经药物、激素类药物治疗，营养神经药物作用缓慢，激素类药物效果显著，但作用时间较短，常出现“药停麻返”，且副作用严重。有研究表明[19]，部分腰椎手术患者在术中神经受不可逆损伤，或因减压不充分、硬膜外血肿形成、化学介质刺激性强等原因术后出现残留神经症状，可能还需要行二次手术治疗。中医治疗腰椎间盘突出造成麻木的方法较多，史晓丽等[20]通过大面积艾绒温灸的方式用于治疗LIDH引起的肢体麻木症状，取针刺法与艾灸法的共同作用，通过去除旧血，产生新血，使瘀血得以去除，营卫和顺，肢体得以濡养，使麻木症状消失，效果颇佳。但大面积艾绒灸法应用操作繁琐，易烫伤患者皮肤，在治疗过程中易产生不必要的纠纷。刘冬[21]等认为LIDH造成的麻木是因邪实体虚等因素影响络脉，使瘀血停留于阴络，通过刺络放血祛瘀生新，疗效确切。但因腰椎术后残遗麻木症状，在原来的基础上遭受手术之金刃损伤，局部脉络破坏，针刺放血疗法治疗术后残留麻木还需进一步研究完善。本研究中对LIDH内镜术后患者，以活血补血，行气益气，兼顾肝肾畅情志为基本原则，应用祛瘀活血汤汤剂口服治疗残遗下肢麻木，根据棉签划动测试、40 g压力针刺觉检查、麻木视觉模拟评分等测试的综合评估，疗效确切。