孕晚期胎儿心脏室壁厚度与妊娠期糖尿病孕妇HHbbAA 11 cc水平控制状态的关系

李江华，马征戈，周伟娜，李志红，曹 硕，王园园，李春擎，张 博，姚明言

保定市第一中心医院超声科，河北 保定 071000

母亲的妊娠合并症、妊娠过程中的并发症和胎儿自身其他器官系统的异常均可能影响心脏的发育，常见的因素比如妊娠期糖尿病，炭疽热和胎儿生长受限等，有相当的概率会对胎儿心脏功能产生不利影响，严重情况下还会影响母子双方的健康，甚至危及生命[1-2]。胎儿心脏室壁厚度与妊娠期糖尿病孕妇血糖状态及控制水平具有潜在相关性。既往有部分关于孕妇血糖水平异常影响胎儿心脏发育的报道，但研究关注的血糖水平集中在分别探索空腹、餐后血糖或分析了随机血糖对胎儿心脏等器官发育的影响，分析较长期血糖平均水平（HbA1c）与胎儿心脏发育的研究报道不多。孕母怀孕期间存在特殊的内分泌状况，且血糖水平可能会出现生理性的升高，但增高必须处于一定范围，才能保证母婴健康；同时，由于饮食和其他因素的影响，孕母还可见体质量增加过快，增重超出正常范围等也可以引起细胞对胰岛素的敏感性，进而造成对血糖的不良影响[3]。胎盘分泌的各种抗胰岛素激素在妊娠24～28周快速升高，孕32～34周往往达最高峰，这两个阶段胰岛素拮抗分别变得明显及极其明显，因此孕母在此间的血糖波动也特别值得关注[4]。另外，胎儿心脏发育状态可以通过多种渠道评估，专注于孕晚期胎儿心脏室壁厚度与妊娠期糖尿病孕妇HbA1c水平控制状态的关联研究较少。

本研究拟通过超声心动监测孕晚期胎儿心室壁厚度，并探讨其与罹患妊娠期糖尿病的母亲孕期血糖的关联情况，希望借此为预防新生儿心脏损伤以及心脏畸形等提供更多有用理论指导。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院接受孕检的罹患妊娠期糖尿病的单胎妊娠母亲及其胎儿为研究对象，借病案号码随机择2015年1月～2019年6月我院接受孕检的罹患妊娠期糖尿病的单胎妊娠孕妇及其胎儿为研究对象，共计122例受试对象纳入本次研究。纳入标准：孕母亲孕前身体健康，孕前无吸烟酗酒嗜好和历史。排除标准：排除多胎非首次妊娠孕妇（胎儿）、排除高血压等相关慢性疾病史受试对象，同时排除各种原因不能配合研究进行的受试对象。研究取得全部受试对象的知情同意，经医院伦理委员会批准后进行。

妊娠糖尿病诊断标准以中华医学会2014年《妊娠合并糖尿病的诊疗指南》为准，即：妊娠24～28周及以后首次就诊行OGTT试验，空腹以及服糖后1 h、2 h血糖水平任意1项超标(标准分别为：5.1mmol/L、10.0mmol/L以及8.5 mmol/L）；或者存在妊娠糖尿病高危因素（肥胖、一级亲属患2型糖尿病、妊娠糖尿病史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合症等），妊娠24～28周空腹血糖高于或等于5.1mmol/L。

1.2 观察指标

孕母基本信息：年龄；孕前体质量、身高，孕前BMI，并区分体型类别：消瘦组（＜18.5 kg/m2）、正常组（18.5～23.9 kg/m2）、超重组（24～27.9 kg/m2）和肥胖组（28 kg/m2）。研究中记录孕早期、孕中期和孕晚期的HbA1c水平：中孕早期水平以首次孕检至孕12周的检测平均值为准；孕中期水平以孕12～28周的检测平均值为准；孕晚期水平以孕28周至终止妊娠的检测平均值为准。方法：留取静脉血，对血清使用全自动生化分析仪AU680测定糖化血红蛋白表达水平；按照第七版妇产科学诊断标准确定妊娠期糖尿病。HbA1c控制水平的优良程度以6.5%为标准划分控制良好（＜6.5%）与控制不佳（6.5%）；收集3个孕期孕母亲血压水平信息。

借助超声检测收集孕晚期胎儿心室壁厚度信息，孕晚期采用灰阶超声测量胎儿心脏形态学字表，包括心室壁厚度等指标水平。左、右心室壁及室间隔中央分别测量心室壁及室间隔舒张晚期及收缩晚期厚度，测量3次，取平均值。

1.3 统计学方法

采用SPSS19.0软件进行统计分析。区分研究变量的属性，组间比较分别采用t检验、秩和检验以及卡方检验；相关分析采用Pearson相关。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象基本信息分布特征

研究纳入的受试对象年龄为28.37±4.29岁，考虑年龄可能对于本研究造成影响，故按年龄35岁为界限对纳入研究的受试对象基本特征分布进行了描述：受试对象的孕前平均BMI水平为22.08±2.15 kg/m2，其中消瘦体型者比例为18.85%，正常体型者52.46%，超重和肥胖者所占比例分别为22.13%、6.56%。孕前受试对象的收缩压水平为120.47±10.15 mmHg，舒张压水平为83.09±7.75 mmHg。BMI和血压分布的特征在＜35岁孕母和35岁孕母中的差别均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

2.2 受试对象孕期不同阶段HbA1c水平分布

研究中孕早期受试对象的HbA1c水平为（5.80±1.60）%，孕中期为（5.91±1.61）%，孕晚期为（5.97±1.86）%，3个时期测定水平差别无统计学意义（P＞0.05，表2）；不同孕期HbA1c控制情况分布特征差异均无统计学意义。

2.3 孕早期、孕中期和孕晚期不同HbA1c控制水平孕母孕晚期胎儿心室壁厚度及相关参数分布特征

孕早期、孕中期和孕晚期不同HbA1c控制水平的孕妇，在孕晚期经超声测定胎儿的心室壁厚度和室间隔厚度，比较可见，孕早期和孕中期不同HbA1c控制水平的胎儿舒张晚期、收缩晚期左右心室以及室间隔的厚度差异均无统计学意义（P＞0.05，表3～4），但绝对数字可见血糖水平控制不佳的孕妇胎儿心室壁和室间隔厚度均相对更高。孕晚期母亲血糖水平对胎儿收缩晚期左心室壁厚度影响相对较大，结果可见孕晚期母亲HbA1c控制水平不佳者均可见胎儿收缩晚期左心室壁厚度更大（P＜0.05，表5）。

表1 受试对象基本特征分布[n(%)]Tab.1 The distribution feature for the participants

表2 受试对象孕期HbA1c水平控制情况分布Tab.2 The distribution of the HbA1c level among the pregnant women

表3 不同孕早期HbA1c水平孕母孕晚期胎儿心室壁厚度及相关参数分布特征（mm,Mean±SD）Tab.3 The status of fetal heart wall in the first trimester among different HbA1c level Gestational diabetes mellitus women

2.3 孕早期、孕中期和孕晚期不同HbA1c控制水平与孕晚期胎儿心室壁厚度和室间隔的相关分析

对孕早期、孕中期和孕晚期母亲HbA1c水平控制情况与孕晚期测定的胎儿心室壁厚度等指标进行相关分析提示，孕晚期母亲HbA1c水平控制不良与孕晚期胎儿测定的舒张晚期左心室厚度、收缩晚期左心室厚度以及舒张晚期室间隔厚度呈正相关关系（r=0.404、0.361、0.332，P＜0.05，表6）。即，随着孕母孕早期、孕中期、孕晚期HbA1c水平控制不良，孕晚期检测到的已趋成熟的胎儿心室壁厚度会增高，二者呈正相关关系；此外室间隔增厚、心脏收缩功能增加而但舒张功能降低的变化趋势也与母亲血糖增高存在正相关关系。

表4 不同孕中期HbA1c%水平孕母孕晚期胎儿心室壁厚度及相关参数分布特征（mm,Mean±SD）Tab.4 The status of fetal heart wall in the middle trimester among different HbA1c level Gestational diabetes mellitus women

表5 不同孕晚期HbA1c%水平孕母孕晚期胎儿心室壁厚度及相关参数分布特征（mm,Mean±SD）Tab.5 The status of fetal heart wall in the third trimester among different HbA1c level Gestational diabetes mellitus women

表6 不同孕晚期HbA1c控制水平孕母孕晚期胎儿心室壁厚度等及相关参数相关性的相关分析Tab.6 Correlation for the status of fetal heart wall in the third trimester and the HbA1c level for Gestational diabetes mellitus women

3 讨论

糖化血红蛋白是血液葡萄糖与血红蛋白β链N端的缬氨酸氨基的酶促缩合产物，形成过程具有不可逆性，其在人体中的水平取决于血液中葡萄糖的浓度、血糖与血红蛋白的接触时间以及红细胞的存活时间[5-6]。人类红细胞的平均寿命约为120 d，因此血液中的糖化血红蛋白也通常可以反映2～3月内血液中葡萄糖的平均水平；HbA1c是糖化血红蛋白的一种亚型，也是临床价值最高的一种，其作为反映长期血糖控制水平的金标准已经在临床广泛应用[7-8]。HbA1c的测量是评估人体较长时间段糖代谢状态的生化指标，在妊娠糖尿病的孕妇中，妊娠早期HbA1c的增加反映出胚胎对高血糖环境的长期影响，胎儿畸形和流产可见明显增加[9-10]。但是尽管HbA1c可能反映一段时间内血糖的整体状态，但它的缺点是对于轻微、反复出现的高血糖敏感性差[11-12]。本研究在罹患妊娠糖尿病的孕妇及其胎儿中展开，我们发现研究中孕早期受试对象的HbA1c水平为（5.80±1.60）%，孕中期HbA1c水平为（5.91±1.61）%，孕晚期为（5.97±1.86）%，3个时期测定水平差别无统计学意义。

另一方面，胎儿的心脏发育过程中，心室收缩功能反映心室泵血能力，超声检测出的半月瓣口单峰波形可以反映心室收缩力、动脉压力以及心室后负荷等状态。随着妊娠的进程，胎儿心脏会出现后负荷降低，心室收缩能力增加的变化趋势，同时心室的顺应性会逐渐增加，且随着外周阻力的减少，心脏前负荷会增加，心输出量也增加；因此心脏的结构发育变化完美地反映出心脏功能的发育是否异常[13-14]。正常孕母和胎儿，胎儿心室壁及室间隔厚度与孕周呈线性正相关，胎儿心室壁及房室瓣瓣环运动速度与心室壁及室间隔厚度具有统计学上的正相关性[15-16]。而妊娠期糖尿病的孕母胎儿心脏形态及功能异常的风险会大大增加；同时通过血糖控制可以一定程度上预防胎儿心脏形态及功能的异常改变[17-18]。孕母血糖的变化会对胎儿的心脏结构与功能造成何种程度的影响，相关研究尚不多。既往研究集中于对血糖本身异常的孕母和胎儿进行分析。但分别分析各个不同孕期血糖及控制状态对胎儿影响的研究较少[19-22]。本研究中孕早期、孕中期和孕晚期不同HbA1c控制水平的孕妇，在孕晚期经超声测定胎儿的心室壁厚度和室间隔厚度比较，孕早期和孕中期不同HbA1c控制水平的胎儿舒张晚期、收缩晚期左右心室以及室间隔的厚度差异均未见统计学意义，但是绝对数字可见血糖水平控制不佳的孕妇胎儿心室壁和室间隔厚度均相对更高，这补充丰富了既往研究的相关结论[23]。

既往对比血糖异常与健康孕母胎儿的心脏结构已经证实，随着孕母HbA1c水平的增高，胎儿心脏结构和功能异常，乃至出生后出现心脏畸形的风险均会增加[24-26]。本研究再次在妊娠糖尿病的孕妇中看到了类似的规律，可见孕晚期检测到的已趋成熟的胎儿心室壁厚度会增高，二者呈正相关关系；此外室间隔增厚、心脏收缩功能增加而但舒张功能降低的变化趋势也与母亲血糖控制不佳存在正相关的关联。本研究中单因素分析明显提示孕晚期母亲血糖水平对胎儿收缩晚期左心室壁厚度影响相对较大，母亲HbA1c控制水平不佳者均可见胎儿收缩晚期左心室壁厚度更大；后续相关分析对孕早期、孕中期和孕晚期母亲HbA1c水平控制情况与孕晚期测定的胎儿心室壁厚度等指标进行相关分析进一步印证了前述结论，可见孕晚期母亲HbA1c水平控制不良与孕晚期胎儿测定的舒张晚期左心室厚度、收缩晚期左心室厚度以及舒张晚期室间隔厚度呈正相关关系。

综上，妊娠糖尿病的孕妇，随着血糖水平的增高影响造成胎儿心室壁和室间隔增厚，有可能对胎儿心脏发育造成不良影响，基于此建议尽量有效控制孕妇血糖水平处于良好范围，特别是孕晚期控制血糖水平，减低胎儿和新生儿的心脏损害。