基于锥形束CT分析上前牙区多生牙的三维解剖形态

王迩睿，武 涛，李瑞萍，李志革，张宝平

1兰州大学口腔医学院，甘肃 兰州 730000；兰州大学口腔医院2放射科，3颌面外科，甘肃 兰州 730000

多生牙可发生于颌骨任何部位，以上颌前牙区多见，数目不等[1-5]。属于口腔常见的牙体发育数目异常疾病，易导致牙列不齐、邻牙牙根发育障碍、牙根吸收、咬合关系紊乱或颌骨囊肿等疾病[3-4,6-9]。上颌正中倒置多生牙是临床上最常见的一类[8-12]，多在患者牙间隙增宽或接受正畸治疗时被发现，临床治疗中通常需要及时拔除。然而多生牙在上颌骨前部空间位置变异较大[8,11,13]，术前需要了解多生牙的解剖形态特点、三维空间位置及其与周围毗邻组织间的关系。因此，实现对多生牙精确三维定位，对手术入路的确定以及多生牙的顺利拔除都具有重要指导意义[14-16]。锥形束CT（CBCT）已广泛应用于口腔临床诊疗工作中，如复杂阻生齿拔除的定位分析、种植修复前设计、正畸开窗导萌术定位、根管治疗中明确复杂根管的走形、牙周炎牙槽骨吸收程度评估、颞下颌关节疾病诊断、早期判断牙体折裂程度、骨折线走形、颌下腺结石定位分析等[17-20]。与传统二维影像技术相比，CBCT具有高清晰度和高分辨率的特点[21]，可以三维角度（即矢状位、冠状位和轴位）来显示组织结构，更好地避免二维影像检查中影像重叠的固有缺陷[11,22]，清晰准确地获得病变相对解剖空间位置关系。

以往国内基于CBCT对多生牙的研究报道颇多，最新报道在颅锁骨发育不良患者中，利用CBCT观察患者多生牙的三维结构特异性，可以帮助临床后续治疗[23]。进一步多生牙的流行病学统计分析发现，成人非综合征性多生牙多呈圆锥形、倒置埋伏，并常位于上颌中切牙区[24]，且多生牙的解剖分布显示出一定的地域差异性[25-27]。本文应用CBCT对本地区237例患者的309颗上颌前部多生牙定位扫描，对其解剖形态分布特点及其临床应用价值进行分析，为本地区多生牙早诊断、开展早期口腔临床干预，以及对其牙齿发育情况与个体生长发育规律的推演提供一定的数据参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年11月～2016年4月在兰州大学口腔医院就诊经CBCT确诊为上颌前部多生牙的237例患者309颗多生牙为研究对象。纳入标准：CBCT显示患者上颌前部有多生牙，萌出状态为萌出或埋伏，方向为正位、倒置、横置；患者身体健康、发育正常、无全身性疾病及家族遗传病史；上颌骨前部骨质连续无严重吸收和缺损；上颌前牙区无任何牙、颌骨病变。排除标准：4岁以下儿童乳牙脱落，恒牙未萌出者或者新萌出恒牙受外伤脱落等情况。237例患者中，男性187例，女性50例，男女比例为3.7∶1，年龄6～47岁（平均20岁），中位年龄10岁。

对多生牙的数目、大小、形态、三维空间位置及其与邻近组织的关系进行分析，并探讨上前牙区多生牙的发生与年龄、性别等一般特征关系以及空间解剖位置等因素对口腔治疗的指导作用。本研究已向患者解释相关问题，并获得患者知情同意。

1.2 诊断标准

多生牙在上前牙区埋伏位置分型[28]：腭侧埋伏：上颌前部埋伏多生牙整体或大部分（指牙体的一半以上）位于牙弓的腭侧。牙弓内埋伏：上颌前部埋伏多生牙整体或大部分位于牙弓内，中切牙之间。唇侧埋伏：上颌前部埋伏多生牙整体或大部分位于牙弓的唇侧。唇腭弓埋伏：上颌前部埋伏多生牙的牙体横（斜）跨牙弓唇侧、牙弓内、牙弓腭侧3个区。

临床分型[11,20]：部分骨埋伏型：临床上可直接扪及粘膜隆起的多生牙。全部骨埋伏低位型：临床上不能扣及局部粘膜隆起，多生牙最低位不高于上颌切牙根尖。全部骨埋伏高位型：多生牙最低位高于上颌切牙根尖。

1.3 CBCT扫描

采用KAVO 3D eXam（KAVO，德国）对患者进行扫描。扫描参数：90 kV，6 mVs，有效层厚0.25 mm，重建间隔0.25 mm，扫描时间13.9 s/圈。患者采取坐位，设备定位水平线于患者咬牙合平面，左右线位于患者口角，围绕患者进行360°扫描，获得矢状面、冠状面、水平面图像（图1），使用设备自带软件进行影像三维重建，显示并观察上颌多生牙形态、大小、数目、空间位置及其与邻近组织的关系（图2）。

1.4 数据处理与分析

利用CBCT扫描软件中自带的长度测量工具，测量多生牙长度及根尖到鼻腔底的距离。通过旋转三维重建图像至多生牙最大周径所在截面，测量多生牙最大冠周径及其到颊舌侧硬骨板的最短距离（图3）。所有数据均经一致性检验后的3名影像科医生进行阅片，每个数据3名阅片者均重复测量3次。采用SPSS25.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，采用皮尔森卡方检验分析多生牙的分布特点，以P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 CBCT示上颌正中倒置多生牙在上颌骨中矢状（A）、冠状（B）及横断（C）方向的位置Fig.1 CBCT scan exhibiting a maxillary inverted supernumerary tooth in the anterior maxilla in the sagittal(A),coronal(B)and transverse(C)directions of the maxilla.

图2 三维重建影像Fig.2 3Dreconstruction image.

图3 上颌正中倒置多生牙牙长测量(A)、最大冠周径(B)及多生牙到切牙孔最短距离(C)的测量及其上颌正中多生牙到鼻腔的最短距离(D)Fig.3 Measurement of tooth length(A)and maximum crown circumference(B)of the supernumerary tooth;shortest distance from the maxillary inverted supernumerary tooth in the anterior maxilla to the incisive foramen (C) and nasal cavity (D) respectively.

2 结果

2.1 多生牙数目、形态以及方向分布特点

基于CBCT获得的重建图像，237例患者上颌多生牙及其邻近组织均可被清晰地显示。被研究的上颌前部多生牙中，多埋伏于颌骨腭侧及牙弓内，其形状变异较大，1颗占71.4%（n=221），2颗占27.5%（n=85），3颗占1.1%（n=3）。11与21牙位间占89.5%（n=277），其他部位占11.5%（n=32）。圆锥形占79.3%（n=245），结节形占9.8%（n=30），侧切牙形占10.9%（n=34）。倒置占77.4%（n=239），正位占17.0%（n=53），其他横向埋伏占5.6%（n=17）（表1）。

2.2 多生牙大小与恒牙唇舌向的位置关系

多生牙的牙齿长度为11.92±2.84 mm，最大冠周径为6.06±2.15 mm。到颊侧硬骨板的最短距离平均为4.25 mm，到舌侧硬骨板的最短平均距离为4.32 mm。到切牙孔的最短距离平均为8.32 mm，根尖到鼻腔的最短距离平均为2.74 mm。基于上前牙区多生牙埋伏位置发现，腭侧占87.5%（n=270），唇侧占4.5%（n=14），牙弓内占8.0%（n=25）。研究多生牙的临床分型，全部骨埋伏低位型（Ⅱ型）占72.4%（n=224），全部骨埋伏高位型（Ⅲ型）占10.3%（n=32），部分骨埋伏型（Ⅰ型）占17.3%（n=53）。且11岁以上患儿的多生牙以全部骨埋伏高位型（Ⅲ型）为主，5～9岁以全部骨埋伏低位型（Ⅱ型）为主，就诊年龄与上颌前部埋伏多生牙临床分型的相关（P＜0.05），性别方面以男性较为多见（P＜0.05，表1）。

2.3 多生牙与邻牙的接触关系、唇腭侧骨壁厚度分析

依照标准纳入患者中绝大多数与邻牙或牙胚有接触，其中与邻近恒牙或恒牙胚接触占86.7%（n=268），与邻近恒牙或恒牙胚的距离1 mm占13.3%（n=41）。就唇腭侧骨壁厚度而言，按Ⅰ类，Ⅱ类，Ⅲ类骨壁描述分别占83.1%（n=257）、5.6%（n=17）、11.3%（n=35）（表1）。

3 讨论

多生牙是指正常牙齿数目之外多生的牙齿，其可发生于颌骨的任何部位。上颌前部多生牙是多生牙中最常见的一种类型。国内外报道其发病率为1%～3%和1.04%～2.00%[2-3,9,29]。多生牙多无自觉症状，临床中由于换牙时期出现上前牙不齐、上前牙间隙过大、中切牙扭转及迟萌等原因就诊，或因正畸治疗、其他牙齿治疗过程中拍片时偶然发现[6,8-9,11-12,28,30]。其发生通常可影响乳恒牙正常替换以及恒牙的发育，造成邻牙牙根吸收，牙间隙增宽[31]，牙齿扭转或移位，形成含牙囊肿，影响关系建立以及患者的颜面美观与身心健康。临床共识认为，多生牙的早发现以及早处理对于口腔健康具有重要意义[32-33]。

由于多生牙的位置变异较大且定位不准确，不仅增加手术难度、延长手术时间，加大手术创伤，还易导致误诊误治，甚至可能损伤邻牙。因此多生牙的精准定位是手术成功的关键。传统多生牙的二维影像（根尖片、咬合片、曲面断层全景片及侧位片）虽然能对埋伏牙在牙列中的近远中关系做出粗略的判定，但是对于埋伏牙在颌骨中的深浅以及与邻近组织的空间位置关系不能准确判定，且分辨率较低相对放射剂量较大，限制了其在口腔中的广泛使用[34-35]。CBCT扫描较二维影像有更大的优势，如颌面部骨折的判断和定位、面部重建、正颌外科、复杂牙拔除、牙髓治疗等[36-38]。CBCT可以全方位精确地展现多生牙在上颌骨中的位置和深度，清晰地反映多生牙的数量、形态、大小、方向、位于唇腭侧的位置、与鼻底及切牙孔等解剖结构以及邻牙的位置关系[39-40]。

表1 多生牙的分布特点(n=309)Tab.1 Distribution characteristics of supernumerary teeth

通过CBCT对上颌前部多生牙解剖结构进行观测分析表明，上颌前部是多生牙发生率最高的部位之一，发生率男性明显高于女性（表1），与既往关于多生牙的研究报道结果相一致[41]。性别方面，男性患病率普遍高于女性，可能是由于多生牙与常染色体隐性基因的关联，而有文献表明常染色体隐性基因在男性中具有更大的影响力[42]；多生牙数目以1颗或2颗最为常见，形态以圆锥形为主，也可有侧切牙形，结节形少见，最大冠周径的变异情况最小，牙齿长度的变异情况最大（表1），这些发现均与既往研究结果相一致[43]。本研究表明，多生牙所在空间位置一般多位于牙列的腭侧，且多数与邻牙存在接触，上颌多于下颌，对比Bereket等[27]的研究，78%的多生牙定位于上颌，另有研究报道487例患者中626例多生牙经CBCT扫描发现40%为倒置[44]，甚至有研究报道表明一半以上多生牙为倒置[11,30]。此外，有研究报道了多生牙倒置概率为83.1%[3]，可能与种族、地区差异以及抽样误差等原因相关。本研究报道多生牙的解剖分布特征具有一定的区域差异性[25-27]，而患病率基本与国外文献报道的结果相一致[28,45]。

综上，本研究以CBCT检查确诊为上颌前部多生牙的237例患者309颗多生牙为研究对象，结果显示多生牙常见于男性，20岁以下年轻人多见，上颌前部以两中切牙间常见，1颗生多见，形态常为圆锥形，也可见结节形与侧切牙型。基于CBCT影像对其解剖形态分布特点及其临床应用价值进行分析，可用于指导临床治疗中最为合理科学手术入路方案的制定，最大程度地降低手术的风险和并发症，增加手术预见性，缩短手术时间、减少手术创伤和患者的痛苦[46-47]，提高临床精确治疗效果。此次研究为本地区多生牙早诊断、开展早期口腔临床干预，以及对其牙齿发育情况与个体生长发育规律的推演提供一定的数据参考。