内镜超声对早期胃癌浸润深度及指导治疗方式选择中的价值

杨建波，张丽丽，张 欢，马 欢，罗玉君，石 睿

绵阳市中心医院1消化内科，2检验科，四川 绵阳 621000

胃癌具有高死亡率的特征[1]。早期胃癌定义为局限于粘膜或粘膜下层的病变，不论病变的大小以及是否存在局部淋巴结转移，及时掌握肿瘤的生长迁移特性及浸润深度可以对临床则取治疗方案具有重要意义[2-3]。随着内镜技术的进步，内镜检查及治疗对某些早期胃癌也显示出良好的疗效，超声内镜可以将胃肠道粘膜的表面观察与超声深度检测相结合，在判断分期和胃肠道肿瘤的起源方面具有明显的优势，并且它也是唯一可以清楚显示胃肠道各层次的无创检查[4-5]。既往研究指出，内镜超声检查在胃癌的分期中有过度分期或分期不足的现象，淋巴结分期不准确的主要原因仍然是缺乏通过内镜超声鉴别良性和恶性淋巴结的可靠金标准，还与淋巴结的大小、位置和距离以及内镜医师的熟练程度有关[6-7]。本研究进行内镜超声检查时，从原发肿瘤的周围扫描区域淋巴结，并对胃周围的淋巴组进行了综合评估，并结合了病理检查。本研究旨在分析内镜超声在判断早期胃癌浸润深度方面的准确性，并探讨内镜超声指导治疗中的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月～2020年8月在我院接受内镜超声检查的早期胃癌患者作为观察组（n=80），同时选取未接受内镜超声检查的早期胃癌患者作为对照组（n=60）。纳入标准：均经病理学确诊；无放化疗等抗肿瘤治疗史；在我院行内镜下黏膜切除术或内镜黏膜下剥离术；临床资料保存完整。排除标准：年龄＜18岁；有胃部手术史者；有严重心、肺、肝、肾等重要脏器疾病。观察组80例患者中，男性51例，女性29例；年龄43～72岁（56.60±4.93岁）；对照组60例患者中，男性32例，女性18例；年龄45～70岁（55.12±5.03岁）。两组性别、年龄、病变部位及内镜分型比较差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。本研究获得医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较[n(%)]Tab.1 Comparison of general data between the two groups

1.2 内镜超声检查

患者接受检查前需要空腹8h以上，并事先口服去泡剂和表面麻醉剂。所用仪器为日本OlympusendoEcho EU-M2000内镜超声主机、MAJ-935超声探头驱动器和UM-DP12-25R超声微探头，超声频率20 MHz。患者呈取左侧卧位，通过超声检查获得病变的位置、大小及病灶范围，将胃内部液体及气体抽出，注入400 mL脱气水，内镜检查结果由两名资深专家分别进行分析，并最终整合，以此来确定病变的浸润深度。

确定浸润深度的标准[8]：Tis：仅第1层回声增强，其他层不发生变化，病变没有浸润到固有层，视为原位癌；Tla：低回声仅影响1～2层，第3层仅增厚，肿瘤浸润固有层或肌层粘膜；Tlb：第3层回声层变细、低回声芽状浸润，肿瘤浸润至粘膜下层。

图1 患者男，77岁，超声内镜及胃镜影像表现Fig.1 Endoscopic ultrasound and gastroscope image of a 77-year-old male patient.

1.3 治疗方法

Tla的治疗主要是内镜下黏膜下剥离术，而Tlb的治疗主要是根治性手术，病变的切除分为整块切除、完全切除、根治性切除、治愈性切除，边缘上有非典型细胞，实施基部或部分切除。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较行t检验；计数资料采用频数或百分比表示，组间比较行卡方检验；一致性检验采用Kappa分析，Kappa值＞0.45为一致性好。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病理浸润深度情况比较

观察组Tis/T1a、T1b比例分别为86.23%和13.75%，与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 两组病理浸润深度情况比较[n(%)]Tab.2 Comparison of pathological infiltration depth between the two groups

2.2 内镜超声与病理结果比较

内镜超声与病理结果一致性Kappa值为0.634（P＜0.05，表3），内镜超声诊断准确率为90.00%，其中有2例T1b误诊为Tis/T1a，有6例Tis/T1a误诊为T1b，内镜超声诊断Tis/T1a的灵敏性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为91.30%（63/69）、81.82%（9/11）、96.92%（63/65）和60.00%（9/15）；内镜超声诊断T1b的灵敏性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为81.82%（9/11）、91.30%（63/69）、60.00%（9/15）和96.92%（63/65）。

表3 内镜超声与病理结果比较（n）Tab.3 Comparison of endoscopic ultrasonography and pathological results

2.4 两组治愈性切除比较

观察组治愈性切除比例明显高于对照组（88.75%vs53.33%），差异有统计学意义（P＜0.05，表4）。

表4 两组治愈性切除比较[n(%)]Tab.4 Comparison of curative resection between the two groups

3 讨论

近年来，胃癌的发病率逐年增加，严重影响人们的生活质量，临床针对此病的治疗方案也在不断改进，研究称，对于早期胃癌，及时诊断及治疗对患者生存率的改善意义重大，作为诊断早期胃癌的重要方法-内镜超声检查逐渐被临床认可[9-11]。本研究旨在探讨内镜超声检查对患者肿瘤浸润深度及指导治疗方式选择中的应用价值。

在本研究中，观察组Tis/T1a、T1b比例与对照组比较差异无统计学意义，内镜超声与病理结果的一致性良好。常规检查进能够显示类似于粘膜下肿瘤的病变边界，但是对粘膜褶皱的判读误差大[12]。内镜超声检查能够依据低回声的改变来对粘膜层增厚情况进行判读，Tla低回声仅影响1～2层，呈现肿瘤浸润固有层或肌层粘膜。Tlb回声层被破坏，肿瘤侵入粘膜下层。传统的检查对固有肌层的浸润情况判读不佳，内镜超声可将粘膜下浸润情况进行矫正，内镜超声检查可显示粘膜下连续性以及固有肌层无明显较深的浸润，尽管有病变缺损粘膜层存在。

由于病变表面自然出血，很难观察到病变的细节，很难判断其浸润深度[13]。内镜超声显示粘膜肌层增厚和低回声改变，粘膜下完整，被认为是粘膜内癌。其中有2例T1b误诊为Tis/T1a，有6例Tis/T1a误诊为T1b。需警惕临床误判的可能，这可能是由于胃窦粘膜下层富含纤维和血管，并且很难检测到侵入粘膜下层的小病变。胃粘膜下层较薄，探头放置时也叫困难，并且当胃底-体部出现充水不完全时，所获取的图像质量会受到影响，这样一来，微小的浸润性病变不能够被发现。内镜超声引起误判的原因还有很多，炎性细胞浸润和组织的纤维化病变与内镜超声的低回声病变没有显著差别[14-15]。

本研究结果显示：内镜超声诊断Tis/T1a的灵敏性、特异性、阳性预测值较高，而阴性预测值不高；内镜超声诊断T1b的灵敏性、特异性阴性预测值较理想，而阳性预测值不佳。分析原因是：内镜超声检查下黏膜下层与固有肌层之间的边界很明显，内镜超声易于辨别，因此诊断的敏感性和特异性较高。判断早期胃癌是否侵袭粘膜下层的准确性彼此相距甚远，这是因为早期胃癌的典型低回声病变很难与炎症和纤维化区分开。目前影响内镜超声对早期胃癌分期准确性的因素尚未达到共识。

内镜超声检查更为客观，其准确性很高。在治疗早期胃癌之前，需要使用内镜超声来预测浸润深度[16-17]。本研究结果显示：观察组治愈性切除比例明显高于对照组。可见术前超声内镜检查可以帮助医生为患者制定更合理的治疗方法，提高诊断和治疗的准确性，有效地提高手术质量。后来的研究表明，内镜下切除术得以实施的主要条件是对粘膜层浸润的准确诊断。

具有不同病理分化程度的肿瘤可能具有不同的超声特征，病理分化差的患者与正常组织的差异更大，微血管结构和间质排列与分化良好的患者不同，错误的分期可能与此有关[18]。同时，由溃疡和活检引起的粘膜水肿和粘膜下纤维化常影响粘膜下浸润的判读。超声内镜对于早期胃癌的精确分期有临床应用价值，结合既往文献[19-20]，进一步提高超声内镜对黏膜下浸润的诊断准确性的方法有如下几个方面：（1）胃腔的充分准备（洗净粘液等）；（2）尽可能使用高频小探头（至少15MHz）进行检查；（3）在检查过程中对患者进行镇静；（4）检查者注意探头位置的放置以获得更好的图像质量；（5）对早期胃癌疑似病变的活检应谨慎,过度检查会影响结果判断；（6）在解释内镜超声图像时，应结合病变大小和病理分化程度等临床病理因素客观地观察分期；（7）必要时可使用内镜下的实验性治疗以获得准确的分期诊断，从而最大程度地改善患者的预后。简而言之，作为诊断早期胃癌粘膜下浸润的有效方法，内镜检查具有其他检查无可替代的优势[21-22]。但目前在国内外各个中心关于其诊断准确性的报道不多，对其影响因素的分析也较少[23]。

目前，内镜检查在早期胃癌浸润深度的图像识别标准上尚未达成共识，各种研究的标准也不尽相同[24-25]。本研究采取已经确定了的胃癌浸润深度的标准，发现内镜超声在早期胃癌浸润深度诊断中有较高的价值，内镜超声可以显示病灶局部似有小结节样改变、周围黏膜隆起等细节表现，可对浸润深度做出判断；此外还可见黏膜肌层厚度的改变。当无法判断或预测深度显著较大的患者进行内镜超声再评估检查，将明显提高对早期胃癌浸润深度预测的准确性，可使治疗前的检查流程简化，经济有效。

综上所述，内镜超声在早期胃癌浸润深度诊断中有较高的价值，有助于指导医师对切除范围的了解，提高治疗效果。