孕早期颈项透明层超声联合孕中期彩色多普勒超声可提高产前胎儿畸形检出率

吕志儒，王小丹，刘 微

大连市妇幼保健院1超声科，2病理科，辽宁 大连 116000

胎儿畸形是导致围产儿死亡的主要原因，产前超声筛查能够及早发现、干预胎儿畸形，对于预防胎儿畸形，降低新生儿缺陷率和病死率都具有重要意义。临床研究发现，颈项透明层（NT）厚度增加与胎儿结构异常密切相关[1-2]，是作为早期筛查胎儿畸形的重要指标，然而单纯行NT超声检查无法对胎儿全身异常进行检测。孕中期行彩色多普勒超声检查能够对胎儿的形态结构和解剖结构进行细致观察和分辨。NT超声和孕中期彩色多普勒超声在产前筛查胎儿畸形上各具优势，但产妇妊娠期情况较为复杂，单纯借助NT超声或彩色多普勒超声检查极易出现漏诊、误诊情况[3-4]。为进一步提高胎儿畸形的临床检出率，减少误诊、漏诊情况的发生，本研究于2017年8月～2019年12月采用NT超声联合孕中期彩色多普勒超声对2417例孕妇进行胎儿畸形筛查，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年8月～2019年12月在我院行胎儿畸形筛查的2417例孕妇作为研究对象，对其胎儿的临床资料进行回顾性分析。2417例孕妇中初产妇1223例，经产妇1194例，年龄23～38岁（29.03±5.21岁），NT超声检查时间为孕11～14周（12.67±0.58周），彩色多普勒超声检查时间为孕22～28周（25.23±2.03周）。纳入标准：单胎妊娠；经引产或分娩证实为胎儿畸形；均顺利完成NT超声检查及彩色多普勒超声检查；胎儿临床资料完整，引产、分娩后情况记录详细。排除标准：胎儿父母一方或双方存在染色体异常；合并后妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等妊娠期合并症；心、肝、肾等重要脏器有严重器质性病变；合并恶性肿瘤。本研究经我院伦理委员会审核批准，所有孕妇及家属均对本研究详细知情，同时均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 NT超声检查 所有孕妇于孕周11～14周进行NT超声检查，检查仪器采用Voluson E8彩色多普勒超声检测仪（GE），腹部探头RAB4-8-D，探头频率3.5～5.0MHz，腔内探头RIC5-9-D，探头频率5.0～10.0 MHz。孕妇取仰卧位，充分暴露腹部，在胎儿呈自然屈曲位时选择其面部正中矢状切面对其颅骨光环、心脏四腔（图1）、上下肢等进行观察，测定胎儿皮肤到颈椎软组织无回声带之间的最大距离作为NT值（图2），测定前对胎儿皮肤、羊膜进行仔细分辨，测量3～5次取最大值为最终结果。以英国胎儿基金会NT检测厚度为标准，NT值2.5 mm判定为NT检查异常[5]。

1.2.2 彩色多普勒超声检查 所有孕妇于孕22～28周行二维、四维彩超检查，检查仪器同上。首先采用二维彩超对其双顶径、头围、腹围、股骨等指标进行测量，之后对胎儿的颅脑结构、面部、四肢、心脏、肺部、肝脏、肾脏、腹部以及泌尿、消化系统等情况进行细致观察，评价胎儿是否存在畸形。随后进行四维彩超检查，使用容积探头将可疑、重点区域设置为感兴趣区域（ROI），对ROI进行多次检查后采集器三维、四维图像，保存至图像工作站进行后期处理。

图1 孕13周行NT超声显示四腔心Fig.1 CT scan at 13weeks of gestation.

图2 孕13周行NT超声，测量NT值为1.9mmFig.2 NT ultrasound was performed at 13 weeks of gestation,and the NT value was 1.9mm.

1.3 统计学分析

采用SPSS21.0进行统计学处理，计数资料以率表示，组间比较采用卡方检验；计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 畸形胎儿、正常胎儿的NT检查水平

以引产或分娩结果为“金标准”，2417例孕妇最终确诊异常胎儿88例，发病率为3.64%。畸形胎儿的NT值明显高于正常胎儿，NT异常率明显高于正常胎儿（93.18%vs1.33%），差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 畸形胎儿和正常胎儿的NT检查水平比较Tab.1 Comparison of NT levels between malformed fetuses and normal fetuses

2.2 NT超声检查、彩色多普勒超声检查结果

NT超声检查共检出异常胎儿82例，诊断准确率为93.18%；彩色多普勒超声检查共检出异常胎儿85例，诊断准确率为96.59%。彩色多普勒超声检查的诊断准确率略高于NT超声检查，差异无统计学意义（χ2=1.0539，P=0.3046，表2、图3）。

表2 NT超声检查、彩色多普勒超声检查结果比较[n(%)]Tab.2 Comparison of the results of NT ultrasound and color Doppler ultrasound

图3 患者孕13周、24周超声影像学表现Fig.3 Ultrasound image of the patient at 13 and 24weeks of gestation.

2.3 NT超声、彩色多普勒超声及二者联合在诊断胎儿畸形中的诊断率

NT超声联合彩色多普勒超声在诊断胎儿畸形中的敏感度、特异度和准确度分别为100.00%、99.57%、99.59%，高于NT超声、彩色多普勒超声（分别为93.18%、98.67%、98.47%和96.59%、99.06%、98.97%），3组间差异有统计学意义（P＜0.05，表3～4）。

表3 NT超声、彩色多普勒超声以及二者联合在诊断胎儿畸形中的诊断结果（n）Tab.3 Diagnostic results of NT ultrasound,color and their combination in the diagnosis of fetal malformations

表4 NT超声、彩色多普勒超声以及二者联合在诊断胎儿畸形中的诊断率比较（%）Tab.4 Comparison of diagnostic rates of NT ultrasound,color Doppler ultrasound and their combination in the diagnosis of fetal malformations

3 讨论

胎儿畸形是造成新生儿残疾甚至死亡的主要原因，早期检出胎儿畸形和及时引产对于减少新生儿缺陷、提升人口质量具有重要意义[6-7]。MRI、CT以及超声检查作为临床上常用的影像学手段，均可用于胎儿进行筛查，但MRI、CT存在辐射或热效应等潜在风险，在一定程度上限制其应用。超声检查因其操作简便、安全可靠、实时成像以及可多次重复检查等优势[8]，是目前胎儿畸形筛查的首选方案。

一般情况下，NT在胎儿发育过程中逐渐增厚，相关研究表明，NT值与21-三体综合征等染色体异常明显相关[9-10]，各种染色体异常时导致胎儿发育异常的最主要原因。因此，行NT超声检查能够为早期筛查胎儿畸形提供重要参考[11]。本研究中，88例畸形胎儿的NT值明显高于正常胎儿，以NT值3.0 mm作为胎儿畸形的诊断标准，共检出异常胎儿82例，检出率为93.18%，正常胎儿的NT异常检出率仅为1.33%，与孙园园等[12]的研究结果基本一致，上述结果提示NT超声在产前胎儿畸形筛查诊断中的应用价值较高。但另有研究指出，孕11～14周时胎儿并未发育完全，机体结构相对细微，NT超声检查并不能清晰分辨胎儿机体结构的异常情况，加之胎儿畸形在妊娠期间具有一定可变性，有可能随着妊娠期的增加出现逆转，因此难以对部分胎儿畸形作出准确判断[13]。

有研究表明NT增厚的胎儿中约有30%合并有心脏结构畸形[14]，故对于NT增厚但染色体异常的孕妇，应在孕中期进行彩色多普勒超声检查以明确是否存在器官畸形。孕中期行二维、四维彩超检查，能够从多角度、多切面直观、清晰显示胎儿解剖结构和功能异常情况，在胎儿颜面部及体表畸形筛查中具有明显优势[15]。本研究中，二维联合四维彩超共检出异常胎儿85例，检出率为96.59%，略高于NT超声，但仍有漏诊存在。分析原因在于：二维联合四维彩超能够直观显示形态学表现，诊断主要由检查者根据形态学表现作出主观判断，检查者的操作技巧与临床经验对于诊断结果的影响较大[16]；二维联合四维彩超检查容易受到羊水、胎位及肢体活动的影响，对微小畸形的显示效果仍不够理想[17-18]。

妊娠期间，各种胎儿畸形在此期间会不断变化，最佳检查时间各不相同，多数畸形在妊娠初期并无特异性变化，只有在特定时间才会发生形态变化并被超声检查检出[19]。孕11～14周行NT超声检查，容易因胎儿发育不完善而造成错误判断，但其检测结果相对客观且不易受外界其他因素影响，NT厚度增加可作为早期预警胎儿畸形发生的重要参考[20]，有利于二维、四维超声检查时更加细致地对胎儿结构形态进行观察，进而提高微小病变的检出率，从而使胎儿畸形的检出率进一步提升。本研究结果显示，NT超声联合彩色多普勒超声在诊断胎儿畸形中的敏感度、特异度和准确度分别为100.00%、99.57%、99.59%，高于NT超声、彩色多普勒超声（分别为93.18%、98.67%、98.47%和96.59%、99.06%、98.97%），结果表明，NT超声联合彩色多普勒超声在筛查诊断胎儿畸形中能够发挥各自优势，使胎儿畸形的检出率明显提升。

综上所述，NT超声以及彩色多普勒超声在诊断胎儿畸形中均具有良好诊断价值，二者联合可进一步提升胎儿畸形的诊断准确率，值得在临床上积极推广。