经胸超声心动图可用于无症状纵隔肿瘤的诊断

薛倩，雷江红，韩秀，杨 春，卓小桢

西安交通大学第一附属医院心内科超声室，陕西 西安 710061

纵隔肿瘤由于纵隔不仅空间狭小，周围又邻近气管、食管、心脏及大血管等重要脏器，因此当纵隔内肿瘤压迫或侵犯周围脏器时将对患者的生活质量和身心健康产生显著影响，纵隔肿瘤的早期诊断对临床预后具有重要意义[1-2]。为早期诊断纵隔肿瘤，当前多以放射影像学检查作为研究切入点，尤其是多层/多排螺旋CT[3-4]。当前，CT扫描已成为临床诊断纵隔肿瘤的常规检查方法[5]。然而，早期纵隔肿瘤并没有明显的临床症状。对此，CT并不宜作为筛查方法，不仅检查费用较高，而且还有辐射风险[6-7]。更不用说X线检查，已知其难以区分纵隔各组织器官的界限[8]。临床上，纵隔占位性病变的发现往往是在胸部体检时发现的。近年来，随着人们对健康意识的增强，心脏彩超检查已成一个较为常规的体检项目。针对纵隔肿瘤，临床多采用X线平片或CT检查，有关超声诊断纵隔肿瘤的报道并不多[9-11]，而对无症状纵隔肿瘤患者超声诊断尚未见报道。笔者在前期工作中对超声诊断纵隔肿瘤积累了一定的经验，本研究冀通过对行经胸超声心动图检查偶然发现纵隔肿瘤无症状患者的临床资料进行回顾性分析，总结不同类型纵隔肿瘤在超声影像学中的表现特点，并分别与放射影像（X线和CT扫描）及组织病理对比，以探讨超声检查对纵隔肿瘤的诊断价值，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月1日～2019年12月31日在西安交通大学第一附属医院健康体检中心行经胸超声心动图检查首次发现纵隔肿瘤的受检者，对其临床资料进行回顾性分析。纳入标准：主诉以体检为目的；既往体健；纵隔肿瘤为经胸超声心动图检查首次发现；超声检查发现纵隔肿瘤后有进一步的放射影像学检查（X线和CT扫描）；纵隔肿瘤的性质最终以病理确诊。排除标准：现病史有阳性症状；查体有阳性体征；经胸超声心动图诊断纵隔肿瘤医师非同一设备（Philips IE33）或同一操作者；在超声检查发现纵隔肿瘤之前已有其他检查诊断纵隔肿瘤的诊断信息；纵隔肿瘤相关放射影像学资料（如：部位、大小、性质等）描述不完整；纵隔肿瘤病理结果来自穿刺活检组织。最终共获得20例经胸超声心动图诊断纵隔肿瘤的无症状患者。其中男性9例（45%），年龄12～74岁，中位年龄59岁；女性11例（55%），年龄39～64岁，中位年龄52岁，男女比例为1:1.2。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 设备参数

检查项目为经胸超声心动图。所用多普勒超声诊断仪设备型号为Philips IE33，探头规格为常规，探头频率为3～8 MHz。

1.3 检查方法

被检者取左侧卧位或平卧位，行常规经胸超声心动图检查。探头自胸骨上窝开始，逐级向胸骨缘肋间隙、剑突下区域、心尖部等方向切面逐步探查，以完成超声心动描记常规。此后，在检查纵隔时，应用影像诊断学常用人为划分法，将纵隔分为前纵隔、中纵隔和后纵隔。将探头置于胸骨旁肋间处、胸骨上窝使声束射向胸骨后方扫查前、中纵隔，从剑突下斜向上扫查后纵隔。若发现纵隔存在占位性病变，则对病变的数目、部位、大小、形态、边界轮廓、内部回声、包膜、肿块内部血流信号及其与周围组织结构关系等超声影像学特点进行记录。在经胸超声心动图检查发生纵隔肿瘤后，建议患者进一步专科就诊，完善放射影像学检查，必要时结合临床行组织穿刺活检或手术切除治疗与病理检查。

1.4 观察指标

主要观察指标为纵隔占位的超声影像学特征，包括占位的部位、大小、回声等（与放射影像学比较）。次要观察指标为超声心动图检查判断纵隔占位性病变的准确率以及对肿块性质判断的特异性和敏感性（以病理检查结果为金标准）。

1.5 统计学方法

采用SPSS25.0软件包对所得的数据进行统计学分析。计数资料以率表示。应用Kappa一致性检验及其值以评价两种检查手段结果的一致性程度，一致性检验的判定标准：Kappa值0.75，提示两种方法诊断效力一致性较好；0.4Kappa＜0.75，提示两种方法诊断效力一致性一般；Kappa值＜0.4，提示两种方法诊断效力一致性较差。以P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 经胸超声心动图诊断纵隔肿瘤的类型

在经胸超声心动图诊断纵隔肿瘤的20例患者中，前、中纵隔肿瘤各10例，未发现后纵隔肿瘤。纵隔肿瘤种类分别有：纵隔囊肿9例（含胸腺囊肿2例），胸腺肿瘤5例，淋巴结肿大3例，畸胎瘤2例，淋巴瘤1例。

2.2 纵隔肿瘤经胸超声心动图所见与放射影像检查对比

纵隔肿瘤在超声检查中表现多样。相较X线诊断而言，运用超声检查纵隔肿瘤有着较为明显的优势；此外，就占位性质良恶和诊断来看，超声对纵隔肿瘤的检查价值也不亚于CT检查（表1）。经胸超声心动图方法与CT检查诊断结果一致性结果较好（Kappa=0.792，P＜0.001，表2）。

2.3 经胸超声心动图诊断纵隔肿瘤的误诊率、敏感性和特异性

经胸超声心动图诊断的20例纵隔占位性病变并非全为纵隔肿瘤（表3）。其中有2例肺癌和1例纵隔结核被误判为纵隔肿瘤，误诊率为15%（3/20）。若以组织术后病理学检查结果为金标准，经胸超声心动图诊断纵隔肿瘤的敏感性为75%（6/8），特异性为92%（11/12）。经胸超声心动图方法与术后病理诊断结果一致性结果一般（Kappa=0.681，P=0.002）。

2.4 良恶性纵隔肿瘤的经胸超声心动图影像学特点

结合超声与病理结果一致性来看，对于纵隔占位性质的判断，可以认为当超声影像显示纵隔肿物形态不规则、边界不清、实性高回声或混杂、血供丰富、与周围组织关系密切等表现时，则需要考虑恶性可能（图1A～B）。反之，当超声影像显示纵隔肿物形态呈规则、边界清、低回声或囊性、无血供、与周围组织关系清楚等表现时，则初步判断为良性（图1C）。若纵隔肿物超声影像表现特点介于上述二者之间时，则对其性质的判断较为困难（图1D）。

3 讨论

本研究通过对行经胸超声心动图检查发现纵隔肿瘤患者的临床资料进行分析，结果显示超声能够检出纵隔囊肿、胸腺肿瘤、淋巴结肿大、畸胎瘤、淋巴瘤等多种纵隔肿瘤。纵隔是最复杂的结构区域之一，因此纵隔肿瘤的种类可以繁杂多样。由于纵隔肿瘤自身性质以及所处的不同进展阶段（肿瘤大小）和特殊解剖部位等因素，患者的临床表现不尽相同，尤以肿瘤对临近组织的压迫产生的相关症状最为常见，当然也有部分患者可无明显不适症状[10]。纵隔肿瘤这些特点给临床对纵隔肿瘤的诊断和鉴别诊断带来了困难。正因如此，相当一部分患者纵隔肿瘤的诊断往往是在各种原因行胸部检查时偶然发现。李彦慧等[10]通过对24例超声心动图诊断纵隔肿瘤患者的声像图进行了回顾性分析，结果表明经胸超声心动图容易检出前纵隔肿瘤，对发现中纵隔及后纵隔的肿瘤有一定的价值。但是这些纵隔肿瘤诊断多是建立在放射影像学基础上的，带有一定的结果预判性。本研究在超声心动图检查期间共发现了20例无症状纵隔肿瘤患者，在初步确定为纵隔肿瘤后，给予患者专科就诊建议，并嘱完善放射影像学检查，为无症状纵隔肿瘤患者进一步诊断和治疗提供了重要线索。

表1 经胸超声心动图诊断纵隔肿瘤后进一步行放射影像检查结果Tab.1 Mediastinaltumorwasfurthercomfiredbyradiographicexaminationafterthoracicechocardiography

表2 经胸超声心动图诊断与CT诊断对比Tab.2 Comparison between transthoracic echocardiography and CTdiagnosis

纵隔肿瘤早期发现、准确诊断和及时有效的干顶措施对提高患者的预后及生存质量有着重要意义[12]。目前，胸部X线、CT扫描和MRI检查均是临床上诊断前纵隔占位性病变的重要方式。其中，CT扫描是检查纵隔肿瘤的首选方式，而有关超声诊断纵隔肿瘤的研究报道不多。由于纵隔处于不利于声束穿透的骨性胸廓及充气肺组织的包围影响，因而超声波束射入相对受限，既往对于纵隔病变的诊断超声仅作为一种辅助性手段。近年来，由于超声仪器的不断完善以及技术应用的提高，检查者在行经胸超声心动图完成常规检查的同时，通过借助超声显示心血管及其周围结构，从而提高了对纵隔占位性病变的检出率。超声在纵隔疾病诊断中的价值开始受到临床重视。因此，陆续有的研究对超声诊断纵隔肿瘤的价值予以了报道[9-11,13]。本研究对20例经胸超声心动图诊断的无症状纵隔肿瘤患者分析发现纵隔肿瘤几乎可发生在任何年龄（12～74岁），男女之间无明显差别（1∶1.2），纵隔肿瘤种类主要有纵隔囊肿、胸腺肿瘤、畸胎瘤、淋巴结肿大以及淋巴瘤等。其中，以纵隔囊肿最为多见（9/20），这与相关报道基本一致[14]。

为了多维度地评价超声对纵隔肿瘤的诊断价值，将不同类型纵隔肿瘤在超声影像学中的表现特点分别与放射影像及组织病理进行对比以探讨优势也是必要的。由于是在心脏超声检查过程中偶然发现的，因此我们建议患者进一步行放射影像学检查及必要的病理检查。在本研究中，纵隔肿瘤的基础X线检查多无特征性表现，也难以区分各组织脏器的界限，更不用说对其定性诊断。有研究认为相较X线诊断而言，运用超声检查纵隔肿瘤有着明显的优势，如超声检查对前纵隔占位性病变的诊断和鉴别诊断[11]。前纵隔占位性病变常见的是纵隔囊肿、胸腺肿瘤、畸胎瘤和淋巴结异常（转移性淋巴结肿大、淋巴瘤）等，超声检查可以较为迅速地提供诊断依据，特别是较X线更易于鉴别肿块为液性或实质性。本研究未见后纵隔肿瘤超声诊断病例，可能原因是超声检查常由于后纵隔前方肺组织气体的干扰，有时不易清晰地显示而导致漏诊。后上纵隔肿块绝大多数为神经源性肿瘤，此时X线较超声诊断可能更具有特征性。但对稍大一些的肿瘤，超声仍能得出良好的图像和满足诊断。此外，肺门旁的淋巴结增大不明显时，超声往往难以显示，则可能不如X线诊断。有报道称经食管超声心动图及气道超声的应用可有效避开骨性胸廓的影响，近距离观察病灶，扩大了超声在纵隔肿瘤中的应用范围[15]。故本研究认为，必要时视情况对二者联合检查或许是可行的。

表3 经胸超声心动图诊断与组织术后病理诊断对比Tab.3 Comparison between transthoracic echocardiography and postoperative pathological diagnosis

图1 纵隔肿瘤在经胸超声心动图中的影像学表现Fig.1 Imaging feature of mediastinal tumor in transthoracic echocardiography.

此外，就占位性质良恶和诊断来看，超声检查纵隔肿瘤的价值也不亚于CT检查。CT扫描是纵隔肿瘤的首选检查方法。通过CT平扫、增强以及多平面重建等方式进行结合，能够对纵隔内的结构进行直观观察。然而，CT检査不仅费用较高，而且还有辐射风险，更不宜作为筛查方法[9]。在本研究中，超声检査可得到与CT相似的纵隔横断层图像，并可了解种瘤的内部结构，还能评估血供情况。经胸超声心动图方法与CT检查诊断结果一致性结果较好。超声由于无创、重复性好、检查费用较低等优点，目前已较为广泛的应用于临床。如果经胸及经食道超声与其他影像学诊断方法联合应用，或许可起到技术互补的作用，通过对病变的数目、部位、大小、形态、边界轮廓、内部回声、包膜、肿块内部血流信号及其与周围组织结构关系等超声影像学特点，将为临床诊断和治疗纵隔肿瘤提供重要参数。

除上述优势外，本研究发现经胸超声心动图诊断纵隔肿瘤也存在一定的误诊率（15%），其主要原因是对肺癌和纵隔结核产生了误判。在本研究中，超声检查可清楚显示肿块位置、大小、初步判断其物理性质为囊性或实性。我们以组织病理学检查结果为金标准，经胸超声心动图诊断纵隔肿瘤的敏感性为75%（6/8），特异性为92%（11/12）。此外，结合组织病理结果可以看出其回声特点的不同。当超声影像显示纵隔肿物形态不规则、边界不清、实性高回声或混杂、血供丰富、与周围组织关系密切等表现时，则需要考虑恶性可能；当超声影像显示纵隔肿物形态呈规则、边界清、低回声或囊性、无血供、与周围组织关系清楚等表现时，则初步判断为良性；当纵隔肿物超声影像表现特点介于上述二者之间时，则对其性质的判断较为困难。由于本研究为回顾性分析，所涉及病例数量不多，据此不一定能完全地反映出经胸超声心动图对纵隔肿瘤的诊断效能。因此，在临床实践中还需要具体情况具体分析。虽然一定的局限性，但是经胸超声心动图诊断纵隔肿瘤的临床价值是值得肯定的。无论是在心胸部位体检中还是临床诊疗中，超声检查仍然是不可或缺的重要环节。超声对纵隔肿瘤的初步诊断有助于其检查的进一步完善。超声心动图可向临床提供纵隔肿瘤部位、大小、活动性及与周围结构间的关系等详尽的参数，多普勒超声能评价肿瘤所致血流动力学改变，结合临床表现和其他辅助检查等还可对肿瘤的性质进行初步定性诊断和手术的可行性。此外，也有研究认为通过超声引导下肿物的穿刺活检对决定手术方案与取得优良疗效起重要作用[12,16]。

综上所述，经胸超声心动图检查可以用于纵隔肿瘤的诊断，不仅能对纵隔占位病变的内部结构进行观察，还可以对其良恶性质进行判定。目前超声心动图是公认的能提供心脏肿瘤诊断可靠依据的无创性最佳方法。即使是对无症状体检者，检查者在行常规经胸超声心动图检查时也需要对其纵隔进行认真细致检查，以排外纵隔潜在病变以提高纵隔肿瘤的检出率。超声心动图可以检查出前、中纵隔肿瘤，但对后纵隔肿瘤检查可能存在一定的困难。对比X线检查而言，超声诊断纵隔肿瘤具有一定的优势。此外，超声检查诊断纵隔肿瘤的效果也不亚于CT检查，对肿块良恶性质的判断也较准确。因此，经胸超声心动图检查可以为临床对纵隔肿瘤进一步诊断和治疗提供参考，具有较高的应用价值，值得在临床应用过程中重视。