选择性手术治疗复杂Pilon骨折的临床分析

李魁章 赵延君 杨伟华 王鑫

胫骨Pilon骨折是胫骨远端及踝关节受到外力高能量损伤所致胫骨下端的关节面骨折。严重Pilon骨折可造成胫骨关节面的内陷，多呈粉碎性骨折，可伴有胫骨骨折处骨质缺损，还可伴有腓骨远端骨折与其他部位骨折，以及踝关节周围韧带、皮肤等组织的严重损伤。临床上治疗比较棘手[1]，手术复杂，常需多次手术或分期治疗，容易发生并发症，常遗有患肢的功能障碍。对这样严重的Pilon骨折称之为“复杂Pilon骨折”[2]。武警黑龙江总队医院自2015年1月至2018年1月收治复杂Pilon骨折患者36例，根据患者损伤情况采用针对性的治疗，选用锁定板手术内固定治疗或外固定架结合克氏针、螺丝钉的有限内固定治疗，术后治疗效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共36例，男26例，女10例;年龄平均36.8（19～66）岁。受伤肢体:左侧16例，右侧20例;受伤原因:车祸伤20例，坠落伤10例，砸伤6例;伤后就诊平均时间:5.8（2.5～26）h;肢体损伤情况:16例为开放性骨折，20例闭合性骨折。按照Ruedi-Allgower分型[3]标准骨折分型:Ⅱ型10例，Ⅲ型26例;Pilon骨折损伤时合并有腓骨骨折24例，其他肢体骨折5例，肋骨骨折4例，腹腔脏器损伤3例。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗时机

Pilon骨折Ⅱ、Ⅲ型为高能量损伤导致，常伴有较重的软组织损伤，处理不当可产生许多并发症，影响手术效果及预后。保护好软组织可避免其并发症的发生，因此手术时机的选择尤为重要[4]。本组36例中16例为开放性骨折，骨折处皮肤损伤较重，有戳裂口、皮肤组织部分缺损、肌腱及骨折端骨质外露等，急诊行清创锁定板内固定或外固定架结合克氏针、螺丝钉固定治疗，腓骨骨折一期行内固定，伤口损伤较大的行负压引流敷料覆盖引流，负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）是将创面或体腔与外界隔绝，并对其进行持续负压吸引的新型、高效引流方式和创面治疗方法。应用VSD引流2周后可植皮或用皮瓣修复覆盖创面;20例闭合性骨折均有局部软组织挫伤、皮下淤血、皮肤张力性水疱及患肢远端肿胀等情况。给予抗炎、脱水消肿药物治疗，患肢抬高辅助石膏托固定或行跟骨牵引治疗，患肢的踝关节适当地做背伸跖屈活动，可有效防止深静脉血栓，预防血管栓塞，同时可以改善局部组织的血供。经上述治疗7～14 d，患处组织皮肤可逐渐出现“皱褶现象”，表明患肢肿胀逐渐消退，此时通常认为是Pilon骨折手术切开复位内固定治疗的最佳时机[5]。在临床处置时，应尽量避免因手术时机掌握不当，导致医源性软组织损伤，影响组织血运，出现局部皮肤坏死、切口裂开、软组织感染形成窦道及骨折处骨质坏死外露等并发症。

1.2.2 手术方法

在硬膜外或腰硬麻醉下，患者取仰卧位，手术在止血带下进行。伤肢合并腓骨骨折的应先进行腓骨骨折复位固定手术，尽量恢复腓骨远端长度，为胫骨远端骨折复位提供方便，还可增加胫骨远端松质骨骨折手术固定后的稳定性[4]。在处理胫骨骨折时，根据患者损伤情况个体化选用手术切口入路，胫骨关节面前方骨折较重或踝关节前面软组织损伤较重者可选择踝关节前外方切口、前方切口、胫前内侧切口;对骨折块偏内后方者可选择后内侧切口;对骨折块前后方都有者可选择前内侧与外侧切口、前外侧与后外侧切口、后内侧与外侧切口的“组合式”切口。本组36例Pilon骨折由于骨折较为严重，多为粉碎性骨折，胫骨关节面前后方均有骨折且踝关节前方软组织损伤较重，故选用前方及组合式切口较多，踝关节前外方切口或前方切口与后内侧切口或胫前内侧切口组合，其中单纯前方切口16例，组合式切口20例;根据骨折块的位置与形态特征，选用不同的胫骨骨折固定方法，骨折复位可直接用解剖钢板固定，也可先用克氏针固定再用解剖钢板固定，还可做局部软组织有限切开用克氏针、加压螺钉加外固定架固定治疗。本组有12例Pilon骨折胫骨关节面骨折内陷伴骨质缺损，一期给予植骨治疗5例，局部软组织损伤严重的经治疗后二期植骨手术7例。本组取自体髂骨7例，人工骨植骨5例。采用切开复位锁定解剖钢板内固定20例，克氏针、螺钉及锁定钢板有限内固定加外固定架固定治疗16例;胫骨关节面下骨折伴骨缺损给予术中植骨治疗12例。如图1所示为Pilon骨折手术前X线片检查情况，如图2所示为Pilon骨折手术后的X线片检查情况（选用克氏针、螺钉及锁定钢板有限内固定加外固定架固定治疗）。

图1 Pilon骨折手术前X线片检查情况

图2 Pilon骨折手术后的X线片检查情况（选用克氏针、螺钉及锁定钢板有限内固定加外固定架固定治疗）

1.2.3 切口创面处理

骨折手术固定后，彻底止血，闭合伤口、放置引流。若切口闭合时张力过大，可优先闭合胫骨切口，腓骨切口创面可敞开不缝合，用负压引流敷料（VSD）覆盖处置。待创面肉芽组织生长丰富后，再行切口闭合处置或行二期植皮手术治疗。对胫骨远端及踝关节软组织缺损较大骨组织外露者，可一期用VSD覆盖治疗，二期采用转移皮瓣修复创面治疗[2]。本组18例一期用VSD覆盖治疗，二期给予植皮手术治疗8例，采用皮瓣修复创面治疗10例。其中创面皮肤缺损较小及周围组织相对较好者选择局部旋转皮瓣修复4例，创面皮肤缺损较大者选择带蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复4例，内踝上皮支皮瓣修复2例。本组皮瓣修复后全部存活，8例未见张力性水泡或肿胀，未出现静脉回流障碍或供血不足情况，皮瓣无感染、骨外露等并发症发生。2例皮瓣修复术后因皮瓣边缘供血不足出现部分坏死，经抗炎、换药治疗，创面二期愈合。

1.3 术后处理及功能锻炼

术后抗炎、止血及消肿治疗，抬高患肢，辅助石膏托固定，踝关节置于中立位。早期患肢可进行肌肉收缩的功能锻炼、踝关节做背伸跖屈活动及患肢抬高等功能锻炼，后期患肢可进行蹬踏床板及墙壁等力量性功能锻炼，晚期患者可扶拐下地活动，逐渐过渡患肢部分负重直到完全负重的功能锻炼。在术后实施功能锻炼时应注意，对胫骨关节面骨折较严重者，虽给予内固定或植骨治疗，但稳定度相对还较差，可延后功能锻炼时间1～2周，“预留骨折愈合时间”效果更好。术后6～8个月后患肢骨折处骨性愈合，可逐渐增加负重活动，直至患肢功能恢复。

2 结果

术后定期复查X线片，观察骨折处骨痂生成及骨折线的闭合情况，骨折处骨折线消失为骨性愈合。本组36例术后患肢骨折愈合时间3～8个月（平均4.5个月），结果骨折一期骨性愈合31例，骨折延迟愈合5例。开放性损伤创面二期愈合7例、遗有创伤性踝关节炎7例。本组36例均获得随访，随访时间为12～36个月（平均18.6个月）。按Mazur[6]评分标准:优11例，良18例，可5例，差2例，优良率为80.6%。

本组在骨折愈合、患处创面愈合、患肢功能恢复以及术后并发症等方面观察治疗结果:Ruedi-AllgowerⅡ型比Ruedi-AllgowerⅢ型骨折的愈合要快;闭合性骨折要比开放性骨折愈后要好;局部软组织戳伤较重伴皮肤缺损者要比相对较轻的创面愈合恢复时间要长;采用克氏针、螺钉及锁定钢板有限内固定加外固定架固定治疗要比切开复位锁定解剖钢板内固定治疗平均愈合时间要短。此外骨折的部位、骨折的程度、手术时间的长短、手术次数的多少及术后患肢是否进行有效地功能锻炼也对骨折愈合及功能恢复有一定的影响。

3 讨论

3.1 复杂Pilon骨折个体化治疗原则

复杂Pilon骨折损伤严重，多伴有周围组织损伤及合并其他组织损伤，处置不当容易发生胫骨远端软组织皮肤坏死、皮缺损、骨不连、骨髓炎等并发症[3]，常遗有患肢的功能障碍。Pilon骨折发病率占下肢骨折的1%，占胫骨骨折的3%～10%，其中10%～30%为开放性骨折[5]，目前尚无统一标准的治疗方案。Ruedi等[3]认为，由于复杂的Pilon骨折伴有较重的软组织损伤，早期采取切开复位内固定治疗容易发生切口感染、裂开及局部皮肤组织坏死等问题，故在对复杂的Pilon骨折处置前，应优先进行骨折周围损伤的软组织处置。Pilon骨折按传统“AO”手术治疗原则，应进行切开复位，尽量对各部位的骨折精确复位并给予内固定治疗，对骨缺损处给予植骨治疗。近年来，强调以“生物学原则”为主的“BO”骨折手术治疗观念逐渐发展[7]，在手术中注重保护软组织，减少对局部组织血运的破坏，对骨折块尽量有限剥离，采用间接复位技术，但对关节面的骨折应当给予解剖复位，进行有限的内固定治疗，骨折稳定后早期进行活动和晚下地负重等可促进骨折愈合和肢体功能恢复，体现了对复杂Pilon骨折进行个体化治疗的重要性。本组采用个体化治疗有限切开内固定联合外固定架固定治疗Pilon骨折，简单易操作，对骨折周围软组织血供影响小、便于伤口创面引流，能减少周围皮肤组织感染及坏死等并发症的发生。

3.2 复杂Pilon骨折手术切口入路、骨折固定方式及术中植骨的要点

本组对复杂胫骨Pilon骨折的处理，按骨折及软组织损伤情况，采用个体化治疗选择不同的手术入路进行胫骨骨折固定。踝关节前外侧入路便于胫骨复位固定，尤其是胫骨远端骨折的固定，术中保护好胫前血管和腓深神经;胫前内侧入路便于胫骨远端前内侧关节面及内踝骨折复位固定，术中避免损伤隐神经及血管;踝关节前侧入路便于胫骨前方为主的关节面骨折复位及固定;踝关节后内侧入路便于后内侧关节面骨折复位及固定，术中勿损伤胫神经、胫后血管及肌腱;对骨折块前后方都有者，为了方便骨折处显露，可根据骨折块不同位置情况进行组合式选择手术入路，但注意不要过多地损伤软组织，以免影响局部组织的血供。本组复杂Pilon骨折合并腓骨骨折者先行腓骨骨折复位固定，恢复患肢小腿长度，便于对胫骨骨折手术复位的处置，根据腓骨骨折情况选用腓骨直型钢板、踝关节螺钉固定、腓骨远端解剖钢板内固定、对腓骨远端骨折块较小的采用张力带钢丝固定。胫骨关节面及远端骨折手术要选择恰当的切口入路，显露胫骨远端骨折的关节面，使骨折端复位尽量解剖复位，有骨折塌陷的胫骨关节面用撬拨方法复位，骨折端复位固定后给予适合内固定治疗。术中可用C型臂X光机观察骨折复位情况。Pilon骨折常伴有骨缺损，本组对骨缺损较大的骨折进行植骨治疗，取自体髂骨、同种异体骨以及人工骨移植治疗，关节面的骨缺损给予在关节面下填充，可适当的略高一些填充，以防肢体负重后使复位的关节面有轻度下陷，能促进骨折愈合和增加骨折稳定性。

3.3 复杂Pilon骨折早期并发症的原因

复杂Pilon骨折在治疗过程中容易出现并发症[8]，常与骨折类型、软组织损伤程度及治疗方法有关。临床上常见的早期并发症有局部切口裂开伤口延期愈合，软组织损伤严重局部血供欠佳致使局部皮肤组织坏死，切口的表浅和深部组织的感染，软组织感染形成窦道及骨折处骨质坏死外露等，多因高能量损伤在致骨折的同时使局部软组织挫伤严重，影响其血液循环，致使皮肤与周围组织的愈合能力下降，抗感染能力降低，也有处置骨折时术者的医源性处置不当所致，致使局部组织损伤进一步加重。因此，治疗时应注意掌握手术时机，选择恰当手术切口，提高术者手术技术，术中尽量保护局部组织的血供，能避免一些早期并发症的发生。本组病例采用个体化治疗，术后给予及时的药物治疗，正确的创面处置，有效的辅助物理治疗，早期积极的关节功能锻炼，后期适当的下地负重活动，能明显减少并发症的发生，获得满意的治疗效果。