腹直肌旁入路治疗骨盆新月型骨折合并同侧耻骨支骨折

李悦 袁雪峰 王翔 何立 罗杨兴 胡迎华 张谦 尹恩志 李占飞 白祥军 易成腊*

骨盆新月型骨折又称骶髂关节骨折脱位，指累及骶髂关节的髂骨骨折的骨折线向外上延伸至髂骨翼，在髂骨翼后部形成新月型的骨折块，属于Young-Burgess[1]分型中的LC2型骨盆骨折，常伴随前环的耻骨支骨折，是较常见的骨盆骨折类型。Day等[2]根据骶髂关节受累程度将累及骶髂关节前中后三分之一分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。Ⅰ型和Ⅱ型常规采用前方入路，传统的前方入路为髂腹股沟入路（IL）[3]或改良Stoppa入路[4-5]与IL的外侧窗联合，其切口长，出血多，创伤大，伤口并发症发生率高。近年来，腹直肌旁入路得到广泛应用[6-9]，具有创伤小、手术路径解剖层次清晰、重要血管神经方便保护等优点。华中科技大学同济医学院附属同济医院创伤外科自2017年4月至2019年3月采用腹直肌旁入路治疗新月型骨盆骨折合并同侧耻骨支骨折患者22例，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.2 一般资料

本次研究根据纳入与排除标准收集了华中科技大学同济医学院附属同济医院创伤外科在2017年4月至2019年3月利用腹直肌旁入路治疗不稳定骨盆新月型骨折患者22例的资料。其中，男12例，女10例;年龄19～70岁，平均年龄（43.1±12.3）岁;骨盆骨折分型:新月型骨折的Day分型[2]Ⅰ型15例，Ⅱ型7例;Young-Burgess分型[1]为LC2型;Tile分型[10]为B2型。致伤原因:车祸伤18例，坠落伤3例，重物砸伤1例;其中4例合并肋骨骨折及胸部外伤，6例合并下肢骨折，1例合并腰椎骨折，2例合并上肢骨折。受伤至手术时间4～19 d，平均（7.8±3.3）d。所有手术均由同一手术者主刀完成。对患者的治疗及风险进行如实告知，患者均签署知情同意书。

1.3 手术方法

患者仰卧于可透视手术床上，全身麻醉满意后常规消毒铺巾，消毒范围包括季肋平面至膝关节水平，确保双侧髂嵴及耻骨联合暴露于术野范围内。切口如图1A所示，切口上方顶点为脐与髂前上棘连线中外1/3点，切口下方止点为髂前上棘与耻骨联合中内1/3点，长度6～9 cm，其投影对应于腹直肌外侧，切开皮肤及皮下脂肪至深筋膜下，充分显露腹直肌前鞘、腹外斜肌、腹壁下动脉，沿腹直肌外缘切开肌肉浅层，精索（或子宫圆韧带）牵向外侧，于腹膜外间隙用手指纯性游离腹膜，将腹膜及盆腔内组织向内牵拉，髂腰肌向外牵拉，中间的骼血管束以橡胶管将其保护，牵拉过程中注意保护腹直肌止点，髂腰肌与髂血管束间的组织窗口可以显露髂骨骨折断端及骶髂关节，髂血管束内侧切口可以充分显露同侧耻骨支，如图1B所示。暴露需要的窗口后直视下完成骨折的复位，再用钢板固定骨折端。术中C形臂X线机确认复位及固定物位置满意后，生理盐水反复冲洗伤口，常规放置引流管1根，逐层缝合切口。

图1 腹直肌旁入路切口图:A.切口体表标志;B.髂血管束将窗口分开

1.4 术后处理

术后常规使用一代头孢抗生素3～5 d，术后2～3 d拔除引流管。术后2 d开始口服拜瑞妥10 mg/d预防深静脉血栓。早期指导下肢功能锻炼。术后定期复查。卧床休息8周后视复查情况术后8～12周部分负重，12周以后完全负重行走。

1.5 评价指标

记录手术时间、术中出血量，观察并发症发生情况。骨折复位质量采用Matta标准[11]进行评价，即在骨盆前后位、出口位和入口位X线片根据骨折复位最大丢失量判断，优≤4 mm，良5～10 mm，可11～20 mm，差>20 mm。临床功能采用Majeed评分系统[12]从疼痛程度、工作状态、坐立、步态、行走距离及性功能等方面进行评价。

2 结果

22例患者均顺利完成手术，患者手术时间75～158min，平均（101.6±19.7）min;术中出血量230～890 mL，平均（395.5±170.3）mL;所有患者均获得9～24个月随访，平均（13.4±5.3）个月，所有患者骨折愈合顺利，未出现伤口脂肪液化、感染、伤口不愈合、内固定物松动、骨折再次移位等并发症。术后Matta标准评价:优22例。末次随访时，Majeed功能评分：优22例。

典型病例:患者，女，37岁，因车祸致左侧骨盆新月型骨折伴左侧耻骨支骨折（见图2）。

图2 A、B.术前三维重建显示左侧新月型骨折（Day I型）伴左侧耻骨支骨折;C.术后平片显示骨折解剖复位

3 讨论

新月型骨折是常见的骨盆骨折之一，因其累及骶髂关节，导致后环不稳，常需要手术固定。Day等[2]根据累及骶髂关节的前中后各三分之一区域将骨盆后方新月型骨折脱位分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，其后方的新月型骨折块逐渐减小。依据此分型Day也提出了按不同类型的手术治疗原则:Ⅰ型建议从前方完成髂骨骨折的复位和固定;Ⅱ型建议从后侧入路使用钢板和螺钉固定髂骨骨折;Ⅲ型建议采用闭合复位微创手术，用骶髂关节螺钉固定骶髂关节。对于Ⅰ型的治疗，笔者也认同Day提出的治疗原则，应该采用前方入路。对于Ⅱ型骨折的治疗方法目前存在争议，以往文献报道手术方式分为前路和后路:Day及以往的研究[6,13-14]多数认为其骶髂关节在垂直方向上基本稳定而无需固定，后侧入路能充分暴露髂骨后部结构，可放置固定物空间大，神经损伤风险较小，因此主张以后入路为主且只固定髂骨，该入路的缺点是无法直视骶髂关节面，难以获得解剖复位而易导致复位不全。后来的观点有所改变，宗兆文等[15]认为新月型骨折不仅旋转不稳定，也能导致垂直不稳定。蔡乐意等[16]认为手术中应同时固定新月型骨折和骶髂关节，如果2个难以同时固定，应优先固定骶髂关节。笔者认为，Ⅱ型新月型骨折患者应同时固定新月型骨折和骶髂关节，对骶髂关节的固定优先于髂骨骨折的固定，能使后环能获得更好的稳定。手术应根据CT中骨折线累及骶髂关节的程度决定手术方式，对于骨折线靠前无法置入骶髂螺钉者应优先考虑前方入路，特别是腹直肌旁入路;对于骨折线靠后可以置入骶髂关节螺钉者，应优先考虑骶髂关节螺钉及髂骨螺钉微创固定。对于Ⅲ型新月型骨折，笔者意见与Day保持一致，应闭合复位采用骶髂关节螺钉固定骶髂关节。

治疗新月型骨折前方入路有多种，传统的前方入路常用髂腹股沟入路（IL）[3]或改良Stoppa入路[4]与IL的外侧窗联合入路，这些入路常用来治疗髋臼骨折，能够很好地暴露骶髂关节和前环耻骨支，但同时存在切口长、出血多、损伤大的缺点，近年来流行的腹直肌旁入路则很好地解决了上述问题。Keel等[6]在2012年前瞻性提出腹直肌旁入路治疗髋臼骨折并取得良好效果，该入路能够很好地获得髋臼的内侧，特别是方形区的暴露，该入路可以直视骨折断端及血管、神经等重要结构，易于完成髋臼骨折的复位和固定，避开了腹股沟区，减少软组织损伤。谷城等[17]将该入路应用于骶髂关节周围骨折合并腰骶丛神经损伤的治疗，经腹膜后分离可直达骶髂关节周围，能直视下复位骨折并松解腰骶丛神经，可避免因手术视野显示不清而致骨折复位固定困难。Schildhauer等[18]报道前方入路有损伤L5及S1神经根风险，腹直肌旁入路可以将L5及S1神经根在骶髂关节内侧直接显露，术中注意保护可降低该风险，对于术前有神经损伤的患者，可以探查神经，必要时给予松解。采用腹直肌旁入路髋臼也可以获得良好的显露，部分新月型骨折伴同侧髋臼骨折患者应用此入路可以同时固定骶髂关节和髋臼。笔者认为，腹直肌旁入路特别适用于I型和II型新月型骨折伴同侧耻骨支骨折需前方入路固定的患者，该入路可以很好地显露骶髂关节周围的髂骨和骶骨，直视下复位固定髂骨的新月型骨折块，同时使骶髂关节的复位固定操作更简单，需要时可同时固定骶髂关节，必要时还可以对受压迫的神经进行减压。该入路还可以显露同侧耻骨支及耻骨联合，可以实现一个入路同时固定前环和后环，合并同侧髋臼骨折是可以同时完成髋臼的固定。该入路患者仰卧位进行手术，便于术中麻醉管理，其纵行切口可避免血管、神经过度牵拉导致的副损伤。本研究中22例患者手术过程顺利，直视下复位和固定骨折块均获得解剖复位。对于新月型骨折合并对侧耻骨支骨折的患者不建议使用此入路，该入路不能将对侧耻骨支充分显露。骨盆及其周围解剖结构复杂，必须熟悉相关解剖才能应用该入路，否则可能损伤股外侧皮神经、损伤腹直肌，导致腹直肌萎缩，严重时出现切口疝等并发症，学习曲线较长是其缺点。术中仔细辨别各解剖结构并注意保护，对于肥胖患者牵拉过程中注意保护腹直肌止点可以防止出现腹壁疝。本研究中腹直肌旁入路的一些常见并发症，如腹直肌萎缩、切口愈合不良、股外侧皮神经损伤等并发症均未出现。本研究中所有患者骨折愈合顺利，未出现伤口脂肪液化、感染、伤口不愈、内固定物松动、骨折再次移位等并发症。末次随访时所有患者功能恢复良好。

总之，腹直肌旁入路是治疗新月型骨折合并同侧耻骨支骨折前方入路的可行性方案之一，可直视下复位固定新月型骨折块，必要时还可固定骶髂关节，创伤小，并发症少，临床疗效满意，值得临床推广。