关节镜辅助下球囊扩张成形术治疗中重度营养不良跟骨关节内骨折

2020-12-21刘华林顺新吕辉照赵枫曹杰王江波

生物骨科材料与临床研究 2020年6期

刘华林顺新吕辉照赵枫曹杰王江波

跟骨关节内骨折是临床常见的骨折类型之一，治疗并不困难[1]，但营养不良人群罹患跟骨骨折，往往可能面临切口愈合不佳、感染、内固定切割、骨折不愈合或关节面再塌陷等并发症，治疗较为棘手[2-3]。如何提高这一特殊人群跟骨骨折的治疗效果，是临床医师遇到的难题之一。中国人民解放军联勤保障部队第910医院骨科自2014年3月至2017年2月采用关节镜辅助下球囊扩张成形术治疗中重度营养不良跟骨关节内骨折，效果满意，现回顾如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2014年3月至2017年2月，中国人民解放军联勤保障部队第910医院共收治跟骨关节内骨折患者55例。其中，男14例，女41例;年龄47～76岁，平均（61.2±8.7）岁;骨折Sanders分型:Ⅱ型12例，Ⅲ型17例，Ⅳ型26例。术前B hler角（12.35±2.63）°，Gissane角（93.11±5.41）°。营养不良程度:中度40例，重度15例;BMI 10.2～15.1 kg/m2，平均（12.0±1.1）kg/m2;跟骨骨密度T值-5.2～-2.7，平均-（4.1±0.6）。营养不良原因:恶性肿瘤21例，慢性乙型肝炎3例，胃切除术后4例，系统性红斑狼疮1例，厌食1例，饮食不均衡17例，不明原因8例。受伤至手术时间4～11 d，平均（6.4±1.0）d。受伤原因:跌倒50例，扭伤4例，高处坠落伤1例。检索病历数据库，为比较不同术式对骨折疗效的影响，根据手术方式将所有患者分为关节镜+球囊扩张成形组（简称“关节镜+球囊”组）、单纯球囊扩张成形组（简称单纯球囊组）、经皮撬拨螺钉内固定组（简称螺钉组）和经皮钢板内固定组（简称钢板组）4组。其中，“关节镜+球囊”组15例，采用关节镜辅助下球囊扩张成形术进行跟骨骨折复位固定;单纯球囊组12例，采用单纯球囊扩张成形术进行跟骨骨折复位固定;螺钉组8例，采用经皮克氏针撬拨空心螺钉内固定进行跟骨骨折复位固定;钢板组20例，采用跗骨窦切口跟骨关节面复位经皮钢板内固定术。四组间的年龄、性别、骨折Sander分型、术前B hler角和Gissane角、营养不良程度、BMI、骨密度T值和受伤至手术时间比较，差异无统计学意义（>0.05）。

1.2 手术方法

患者采用全麻或腰硬联合麻醉，俯卧或侧卧体位，术野常规消毒铺无菌巾。

1.2.1 “关节镜+球囊”组

分别于腓骨尖下方5 mm处和前方10 mm处各作长约5 mm横形切口，建立外侧和前外侧关节镜工作通道，置入直径2.7 mm关节镜镜头（施乐辉公司，美国），清理跟距关节腔内的凝血块和滑膜组织后，监视跟骨关节面复位情况。经跟骨结节下方朝向跟骨中关节面钻入直径2.5 mm克氏针，沿隧道置入球囊工作套管，插入球囊扩张系统（山东冠龙医疗技术有限公司），X线透视下见球囊的Mark点位于骨折位置后，球囊内注入欧乃派克造影剂并予缓慢扩张。关节镜下观察关节面复位情况，复位满意后，沿工作通道注入拉丝期的骨水泥（山东冠龙医疗技术有限公司），透视下监视骨水泥弥散情况，避免骨水泥渗漏至关节腔。球囊扩张成形术结束后，缝合切口。

1.2.2 单纯球囊组

经跟骨结节下方朝向跟骨中关节面钻入直径2.5 mm克氏针，沿隧道置入球囊工作套管，插入球囊扩张系统（山东冠龙医疗技术有限公司），X线透视下见球囊的Mark点位于骨折位置后，球囊内注入欧乃派克造影剂并予缓慢扩张。X线透视下观察关节面复位情况，复位满意后，沿工作通道注入拉丝期的骨水泥（山东冠龙医疗技术有限公司），透视下监视骨水泥弥散情况，避免骨水泥渗漏至关节腔。球囊扩张成形术结束后，缝合切口。

1.2.3 螺钉组

X线透视下经跟骨结节下方骨皮质开口，经开口手持直径2.5 mm克氏针（钝头朝前），X线透视监视下顶压撬拨复位跟骨关节面，复位满意后，于关节面下方约5 mm处沿跟骨长轴拧入1～2枚空心螺钉（山东威高医疗有限公司）支撑固定。再次透视确认螺钉位置满意后，缝合切口。

1.2.4 钢板组

于腓骨尖下方约10 mm处作长约3 cm跗骨窦切口，逐层切开皮肤、皮下组织，显露出跟骨关节面，撬拨复位关节面后，关节面下植入同种异体骨，经切口置入跟骨锁定钢板（山东威高医疗有限公司），透视确认钢板位置满意后，经皮拧入锁定螺钉，缝合切口。

1.3 术后处理

术后常规预防感染治疗，术后2 d开始行踝关节和距下关节功能锻炼。分别于术后2 d、3个月、6个月、12个月、24个月定期复查X线片和跟骨CT。“关节镜+球囊”组和单纯球囊组术后2 d即开始助行器辅助下部分负重行走，并于2周内完全负重行走。螺钉组和钢板组术后3个月内助行器辅助下免负重行走，3～6个月内根据骨愈合情况在助行器辅助部分负重行走，术后6个月开始逐步完全负重行走。

1.4 观察指标

采用疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）和美国骨科足踝协会踝—后足评分（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）[4]评价临床效果。在X线片上测量B hler角和Gissane角。在CT片上，测量各时间点骨折部位关节面的塌陷高度。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件包进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示。各组间计量资料比较采用单因素方差分析（One-Way ANOVA），组间两两比较采用SNK检验。检验水准=0.05。

2 结果

所有患者均获得随访，随访时间29～41个月，平均（37.6±2.9）个月。

2.1 一般情况

表1 各组间一般情况比较

2.2 功能比较

“关节镜+球囊”组和单纯球囊组各时间点的VAS评分和AOFAS评分比较，差异无统计学意义（>0.05）;但“关节镜+球囊”组和单纯球囊组与螺钉组和钢板组各时间点的VAS评分和AOFAS评分比较，差异有统计学意义（<0.01）。具体数据见表2、表3。

表2 各组间VAS评分比较

表3 各组间AOFAS评分比较

2.3 影像学比较

各组间术后B hler角和Gissane角比较，差异无统计学意义（>0.05）（见表4）。在6个月、12个月、24个月时“关节镜+球囊”组和单纯球囊组关节面塌陷高度比较，差异无统计学意义（>0.05）;螺钉组和钢板组关节面塌陷高度比较，差异也无统计学意义（>0.05）;但“关节镜+球囊”组与螺钉组和钢板组、单纯球囊组与螺钉组和钢板组关节面塌陷高度比较，差异有统计学意义（<0.01）（见表5）。

2.4 并发症

“关节镜+球囊”组无切口感染或切口不愈合，无骨水泥渗漏，无关节面塌陷。单纯球囊组出现5例（41.67%）骨水泥关节腔内渗漏，无切口感染或切口不愈合，无关节面塌陷。螺钉组出现1例（12.50%）内固定物松动，3例（37.50%）出现内植物切割跟骨关节面，8例（100%）均出现关节面塌陷，无切口感染或切口不愈合。钢板组出现7例（35.00%）内植物切割跟骨关节面，19例（95.00%）出现关节面塌陷，2例（10.00%）出现切口感染，5例（25.00%）出现切口液化愈合不佳。

表4 各组间术后B hler角和Gissane角比较

表5 各组间关节面塌陷高度比较

图1 A.侧位X线片示右跟骨骨折，关节面塌陷;B、C.侧位和轴位CT示右跟骨粉碎性骨折，SandersⅣ型，B hler角13°，Gissane角95°;D.侧卧体位，外侧和前外侧入路置入关节镜头，跟骨结节下置入球囊导针;E.关节镜下见跟骨中关节面塌陷（黑色箭头）;F.关节面下置入球囊;G.扩张球囊;H.注入骨水泥;I.关节镜下见关节面复位;J.侧位X线片示右跟骨骨水泥弥散满意，关节面复位满意;K、L.侧位、冠状位CT示关节面复位，骨折端骨水泥支撑满意

典型病例2:患者，男，68岁，胃切除术后跟骨关节内骨折，SandersⅢ型，重度营养不良，骨密度T值=-4.9，行单纯球囊扩张成形术，术中骨水泥经骨折端渗漏（见图2）。

图2 A.侧位X线片示骨水泥向左跟距后关节腔内渗漏;B.关节镜探查见骨折端渗漏大块骨水泥

3 讨论

3.1 中重度营养不良跟骨关节内骨折面临的困难

中重度营养不良患者由于各种营养素摄入和吸收不足，足跟部骨钙沉积和皮肤条件欠佳，经常出现严重骨质疏松和不良的皮肤条件[5]，所以罹患跟骨关节内骨折时，需考虑切口修复、关节内有效支撑和早期负重等问题，临床治疗较为棘手。

3.2 传统治疗方法的不足

跟骨关节内骨折的常用治疗方法包括切开或经皮复位钢板、螺钉内固定等，但这些方法应用于中重度营养不良患者，治疗效果并不令人满意[6]，容易出现关节面塌陷、螺钉切割、松动等并发症。本研究中笔者发现螺钉组和钢板组患者术后3个月开始足跟部分负重时即逐渐出现关节面明显塌陷，术后24个月时塌陷高度分别达（1.20±0.88）cm和（1.23±1.01）cm，而且两组内分别有37.50%和35.00%病例出现内植物切割跟骨关节面。这与跟骨骨质疏松、内植物的把持力和关节面支撑力差有关，即使术中进行关节面下植骨也难以阻止关节面塌陷和螺纹的切割，所以传统的金属内植物难以适用于中重度骨质疏松的跟骨关节内骨折，需要寻求其他合适的治疗方式。

3.3 球囊扩张成形术的优势

球囊扩张成形术已广泛应用于脊柱骨质疏松性骨折[7]，但球囊扩张术应用于骨质疏松性跟骨骨折的文献报道较少。关节面下扩张球囊时，随着压力的缓慢增加，在球囊表面形成一定面积的均匀压力托举复位关节面，这可以克服克氏针撬拨时切割骨质和关节面、影响骨折复位的缺点[8]。本研究发现，“关节镜+球囊”组和单纯球囊组中，球囊扩张后B hler角（32.21°±3.17°和33.19°±2.90°）和Gissane角（126.52°±11.04°和128.06°±11.91°）均获得满意恢复，而且无需作皮肤切口，不会出现钢板固定术后切口感染和液化不愈合的隐患，这点对于营养不良、皮肤条件差的患者尤为重要。

球囊扩张成形术的另一优势是骨水泥可以渗透至松质骨内并快速凝固，为关节面提供可靠的支撑，无需等待骨折愈合即可开始进行患肢的负重行走，这与Atran的观点相似[9]，但骨水泥成形后对足部疼痛和活动功能的影响程度尚未见相关文献报道。本研究中“关节镜+球囊”组和单纯球囊组术后2 d即达到明显的疼痛缓解，VAS疼痛评分仅为轻度，而相应的螺钉和钢板组则仍为中度疼痛，原因可能与骨水泥凝固产生的高温对松质骨内神经的灭活和骨水泥的弥散对骨折端的支撑和稳定作用有关。随着骨折端的快速支撑和稳定，患者在术后2周后即可逐步过渡到完全负重行走，生活质量显著提高，这除了可以阻断因骨折导致骨量丢失的恶性循环，还可以早期恢复足踝的活动功能，所以本研究中两个球囊组术后2 d的AOFAS功能评分就已达到（83.20±5.63）分和（84.25±5.13）分，而且术后3个月更是达到（92.07±5.31）分和（92.42±1.83）分，显著优于螺钉组和钢板组。同时骨水泥的支撑效果并未因足跟早期负重而出现关节面塌陷，“关节镜+球囊”组和单纯球囊组仅在初始负重时出现轻微关节面塌陷，但塌陷高度只有（0.22±0.06）cm和（0.21±0.06）cm，而且并未随着时间的推移继续进一步塌陷，关节面支撑效果满意。

3.4 关节镜技术在跟骨球囊扩张成形术中的应用

球囊扩张成形术虽然操作简单，但对于SandersⅢ型或Ⅳ型跟骨骨折，由于关节面粉碎，术中仅进行侧位片的透视监视，球囊扩张时对关节面的复位可能存在骨水泥渗漏。跟距关节间隙关节镜技术可以完整地查看跟骨关节面的复位情况，及时调整球囊的位置和压力来进一步复位关节面，而且可以实时观察骨水泥在骨折端的弥散情况，避免骨水泥渗漏至关节腔，如果出现骨水泥渗漏，可以及时镜下清理，避免引起关节腔内残留骨水泥块而引起远期疼痛。本研究中笔者发现，单纯球囊组内12例中出现5例骨水泥关节腔内渗漏，占41.67%，而“关节镜+球囊”组则无任何骨水泥渗漏，这也说明了关节镜技术对跟骨球囊扩张成形术具有一定的辅助作用。