重型系统性红斑狼疮中医辨治探析

2020-12-21

浙江中医药大学学报 2020年1期

浙江大学医学院附属儿童医院杭州 310003

系统性红斑狼疮 (systemic lupus erythematosus，SLE)一种以形成抗核抗体为代表的多种自身抗体为特征、累及多系统多器官的炎症性自身免疫性疾病[1]。其病因不明，但多数学者认为其与内分泌因素[2]、免疫学异常有关[3-4]。重型系统性红斑狼疮病情深重，危及到患者生命，现代医学以激素和免疫抑制药物为主，但存在毒副作用大、疗效不一等诸多问题[5]。中医药具有整体观念和辨证论治的特点和优势，既往研究证明运用中西医结合方法治疗重症SLE有增效解副作用[6]，如调节免疫、抗炎、调节内分泌、改善血流变性和微循环等[7]。SLE临床上中医证型相互错杂，呈动态变化，在不同疾病阶段（轻型或重型），会呈现不同的中医病因病机及证候特点。重型SLE机体正处于自身免疫炎症造成的组织、器官损伤阶段，多伴有多系统损害，病情复杂，并发症多，证素复杂多样，使其成为重大难治性疾病，采用大激素、强力的免疫抑制药物治疗为主、中药为辅的中西医结合治疗方案。根据SLE的病情重、抓住主证、执简驭繁的辨治方法，重型SLE中医证型呈现一定的规律。重型SLE常见分型有热毒炽盛证、饮邪凌心证、饮热迫肺证、风痰内动证，以下根据重型SLE不同分型探析其证型特点、病机、典型病案举例、治法、方药，以期对今后临床应用中医治疗重型SLE有一定的帮助。

1 热毒炽盛证

本证多见于SLE急性期或活动期，以发热、皮肤红斑、伴有全身热盛症状为主要特征：高热不退，斑疹鲜红，烦躁面赤，口疮，口咽干燥，甚或谵语神昏，关节肌肉酸痛，小便黄赤，大便秘结，舌质红，苔黄燥，脉滑数或洪数。本病多由热毒侵淫、由气入血、熬血致瘀、瘀热交结、瘀热熏灼、内伤及脏腑、外阻于肌肤所致。治宜清热解毒，凉血消斑，清营活血，方选犀角地黄汤加桃红四物汤加减。

病案举例：赵某，女，20岁，大学生。2011年7月23日初诊。患者1个月前无明显诱因出现双颊部红斑，呈蝶状对称分布，日晒后加重。伴高热持续不退1周，体温高达39.5℃，双侧膝关节轻度红肿疼痛，血抗核抗体及双链DNA抗体阳性。诊断为SLE，患者高热不退，应用激素药物后，病情明显好转，要求中药治疗。症见两颧有红色蝶形红斑，烦躁不安，咽干唇燥，肢体困重，右胁胀痛，恶心纳减，小溲短赤，舌质紫干，苔黄腻，脉弦数。中医诊断为阴阳毒之热毒炽盛证，治宜清热解毒、凉血消斑、清营活血，方选犀角地黄汤加桃红四物汤加减。处方：水牛角45g，生地15g，赤芍9g，红花 9g，桃仁 9g，银花 15g，黄芩 9g，青黛 9g，紫草9g，黄连6g，生甘草6g。7剂，水煎服，每日1剂。2011年7月31日二诊：高热趋降，脉转细数，患者神疲乏力，动则汗出，五心烦热，考虑瘀热初化，气阴已伤，加玄参9g、麦冬9g、生黄芪15g。14剂。2011年8月20日三诊：体温正常，诸症均减，面颊红斑消退，膝关节疼痛渐失，乏力好转，续服上方以巩固疗效。

按语：本病病初多呈瘀热交结之象，若绵延不愈，耗气伤阴，后期则每兼气阴两亏之证。故本案初诊即用犀角地黄汤加桃红四物汤以清热解毒，凉血消斑，清营活血，乃取犀角地黄汤之意，以清营凉血；配红花、桃仁等活血消斑，佐以黄连、银花、青黛、紫草、黄芩、生甘草以清热解毒。诸药合方，共奏活血化瘀、清营解毒之功。二诊针对瘀热退而未尽、气阴已伤之候，及时加入元参、麦冬、生黄芪等益气补阴之品，攻补兼施、标本同治而奏效。

2 饮邪凌心证

本证多见于SLE活动期并发胸腔积液、心包积液，或心力衰竭，或狼疮性肾炎致全身水肿，临床表现以胸闷、气急、水肿、心悸等为特征：胸闷胸痛，自汗短气，心悸怔忡，心烦神疲，失眠多梦，肢端怕凉隐痛，或形寒肢冷，面晦唇紫或面色苍白，喘促肢肿，舌质暗红，苔灰腻，脉细数或细涩结代。治以益气温阳、活血利水，予木防己汤加减。

病案举例：赵某，女，63岁，退休工人。2010年6月23日初诊。患者SLE病史2年，3月前出现全身浮肿，诊断为狼疮性肾炎、肾病综合征，在杭城某医院予激素加他克莫司治疗2个月，病情未见好转，浮肿加重，尿量加重，时有胸闷气急，口唇发紫，咳嗽咳痰，肺部CT提示大量胸腔积液伴中等量心包积液。症见焦虑不安，面浮肢肿，面部黑褐色斑疹，四肢末梢皮肤紫暗，自诉活动后胸闷气急，腹胀如鼓，小便不利，舌质淡，苔白厚腻，脉细滑。西医诊断为SLE，狼疮性肾炎。大量胸腔积液、心包积液，中医属支饮之心脉瘀阻、饮邪凌心证。治拟益气温阳、活血利水，方用木防己汤加减。处方：木防己15g，桂枝12g，太子参20g，葶苈子 20g，茯苓 20g，白术 15g，甘草 6g，车前子 15g，制附子 9g，黄芪 30g，桃仁 9g，丹参 30g，泽泻 10g。14 剂，水煎服，每日1剂。2010年7月8日二诊。胸闷气急、口唇发紫好转，小便得利，仍感腹胀，上方加薏苡仁15g、苏梗10g，改黄芪为20g。续服14剂。2010年7月26日三诊。浮肿已减，咳嗽明显减轻，舌质淡，苔白薄腻，脉细，上方去桂枝、葶苈子，改制附子为6g。14剂。2011年8月14日四诊。无咳嗽，夜能平卧，浮肿明显减轻，病情基本稳定出院，嘱续服益气温阳、活血利水中药巩固治疗。

按语：根据SLE合并大量胸腔积液的临床表现，中医学可归入“支饮”范畴。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧……木防己汤主之。”方中木防己味辛温，能散留饮结气，功专利水，又主肺气喘满，桂枝辛热，通血脉，开结气，木防己合桂枝一苦一辛，行水饮而散结气，桂枝与太子参合用温阳益气，化气行水；茯苓、葶苈子泻肺平喘利水，制附子助桂枝温阳利水，黄芪、白术益气行水，桃仁、丹参活血宽胸，车前子、泽泻加强渗湿利水之功。诸药合用，共奏益气温阳、活血利水之效。

3 饮热迫肺证

本证多见于SLE活动期肺间质病变或SLE伴肺部感染、肺动脉高压。以胸闷、气促、咳嗽等症为特征：胸满憋闷，咳嗽气喘，咯痰粘稠或黄白相间，心烦失眠，咽干口燥，腹满便秘，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治以清热化痰、宣肺平喘，方取麻杏石甘汤加减。

病案举例：陶某，女，35岁，工人。2012年5月21日初诊。患者系SLE病史4年，近1年来，反复胸闷气急，诊断为狼疮性间质性肺炎，长期用强的松等治疗，反复出现肺部感染。4天前上呼吸道感染后，发热，体温38.5℃，咳嗽加重，伴胸闷胸痛，肺部CT提示间质性肺炎伴感染，经西医抗炎治疗，仍有低热，咯痰黄稠，动则气急，口干心烦，舌红苔薄黄，脉细滑数。西医诊断为SLE、间质性肺炎伴感染，中医属肺痹之肺虚饮停、痰热阻肺证，治宜清热化痰、宣肺平喘，方用麻杏石甘汤加减。处方：炙麻黄5g，杏仁6g，生石膏30g，生甘草 6g，野荞麦根 30g，瓜蒌皮 15g，鱼腥草20g，桔梗 6g，炙百部 20g，姜半夏 9g，麦冬 20g，五味子 9g，降香 5g，芦根 30g，丹参 30g，汉防己 10g，积雪草15g。7剂，水煎服，每日1剂。2012年5月29二诊：咳嗽，咯痰较粘，口干明显，胸闷气急仍有，舌质淡红苔薄白，脉细滑。仍以清热化痰、宣肺平喘为主，上方加南沙参12g、白英9g，续服14剂。2012年6月16日三诊：发热消失，胸闷气急症状改善，舌质淡红，苔薄白，脉细滑。上方去生石膏、野荞麦根、鱼腥草，加茯苓15g、黄芪30g，服21剂。2012年7月25日四诊：诸症好转，补益肺肾以巩固疗效。随访6月余，病情稳定。

按语：SLE合并间质性肺炎为以胸闷、气急、咳痰、发热等为主症，中医学可归入“肺痹”“喘证”等范畴。SLE长期使用免疫抑制药物治疗，日久伤及肺气，肺气不足，肺失宣降，每因复感热毒之邪，邪热侵肺，痰、热、瘀交阻。本案狼疮性间质性肺炎伴急性感染，中医证候以痰热阻肺为主，虽因虚致实，但痰热阻肺的标症突出。急则治其标，以清热化痰、宣肺平喘为先，方取麻杏石甘汤加减，小剂量炙麻黄辛温，旨在宣肺平喘、大剂量生石膏辛甘大寒，清泄肺热，杏仁降利肺气，野荞麦根、瓜蒌皮、鱼腥草、芦根清肺化痰，桔梗、炙百部、姜半夏宣肺利气，麦冬、五味子养肺敛气，汉防己利水益气，降香降肺气，丹参活血祛瘀。诸药合用，共奏清热化痰、宣肺平喘之效。痰热阻肺的标症好转后，再施以黄芪、茯苓等补益肺气治其本。

4 风痰内动证

本证见于狼疮性肾炎合并狼疮性脑病或神经系统损害，以癫痫样发作、唇口麻木及相应的全身症状为特征：发热，头痛，精神错乱，神志失常，或表情淡漠，或语无伦次，舌苔薄白腻或黄腻，脉弦细或弦滑。治以清肝熄风，涤痰开窍，方选天麻钩藤饮合止痉散加减。

病案举例：陈某，女，19岁，学生。2013年12月19日初诊。患者SLE病史4月，合并狼疮性肾炎，杭城某大医院住院诊治予激素及环孢素治疗不理想，2周前无明显诱因下，出现癫痫样大发作，发作时口吐白沫，双眼上翻，意识不清，考虑SLE合并狼疮性脑病，经过德巴金等治疗后，癫痫仍时有发作，转诊于中医，症见表情痛苦，烦躁不安，自诉发热不恶寒，面红口干，唇口发麻，伴头痛头晕，夜寐不佳，大便干结，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。西医诊断为SLE、狼疮性脑病，中医诊断属癫痫之肝火化风、风痰闭窍证。治拟清肝熄风、涤痰开窍，方选天麻钩藤饮合止痉散加减。处方：天麻 15g，钩藤 10g，姜半夏 12g，广地龙 12g，全蝎3g，白僵蚕 12g，白附子 6g，黄芩 15g，柴胡 12g，丹参15g，丹皮 9g，白芍 30g，木瓜 9g，炙甘草 9g，淮小麦30g，夜交藤30g。7剂，水煎服，每日1剂。2013年12月27日二诊：情绪好转，无发热，但仍有癫痫小发作，间隔时间延长，夜间手足有抽动，小便不利，舌红苔微黄腻，脉弦细，上方去黄芩，加薏苡仁15g、麦冬15g。续进14剂。2013年1月23三诊：癫痫未见发作，仅手足抽动，胃纳欠佳，上方去白附子、全蝎、广地龙，加神曲15g、白术15g。14剂。2013年2月12日四诊：诸症好转，病情稳定，继续上方巩固治疗，随访近1年未见复发。

按语：SLE合并狼疮性脑病为临床危急症，以癫痫发作、四肢抽搐等为主要症状，中医学可归入“癫痫”“痉证”范畴。本案患者素体肝气不舒，风痰较盛，又加激素及环孢素使用，致使肝主诸筋之功失司，狼疮性脑病的发生常由肝火扰心、风痰闭窍，或肝阴血不足、血虚动风而引起。根据症候表现，本案合并继发性癫痫属肝火扰心、风痰闭窍之证。故治疗应以清肝熄风、涤痰开窍为主。方选天麻钩藤饮合止痉散加减，天麻配钩藤清肝熄风为主药，全蝎配白僵蚕、白附子涤痰开窍，熄风止痉，姜半夏、广地龙涤痰通络，黄芩清肝利湿，淮小麦、夜交藤宁心安神，木瓜配白芍、生甘草滋阴柔肝，诸药配伍精当，共奏清肝熄风、涤痰开窍之攻。