甘草干姜汤理法内涵钩玄

浙江中医药大学 杭州 310053

仲景用方，药简力宏，法理之妙，验于方药。甘草干姜汤方仅甘草、干姜两味药，是仲景方中精简小方的典型代表，见于《伤寒论》第29条、第30条和《金匮要略》肺痿篇第5条。原文中此方分别用治于阴阳两虚证与肺痿病，此二者皆非小病，而仲景仅用2药治之，其用方之妙令人叹服。然方药之妙皆以理法为基，细究原文，可知甘草干姜汤有“复其阳”和治“上虚不能制下”两方面的应用，其内蕴含仲景理法之妙。故笔者依循原文，对甘草干姜汤的理法内涵进行探讨，以飨同道，敬希指正。

1 复阳气，存津液

《伤寒论》第29条：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也；得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸……”《伤寒论》第30条与29条相似，但在细节处有所补充，条文为：“问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰言夜半手足当温，两脚当伸，后如师言，何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚者两胫挛，病形象桂枝，因加附子参期间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸……”

此二文论述了在阴阳两虚证中以甘草干姜汤“复其阳”的应用，揭示了甘草干姜汤的第一层理法内涵，即存津液的理法。患者症见脉浮、自汗、恶寒、脚挛急等，似是中风之证，却言用桂枝为误攻其表，此为疑点，历代注家多有争论。然深究其证，便可知“小便数”为辨证关键。纵观《伤寒》《金匮》，论及小便数者多涉阳明里热内迫津液外泄与太阴里虚不能制摄津液两类病机，29条所述应指太阴里虚层面的小便数，如同《金匮要略·水气病篇》第4条言及的“然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗”，此太阴里虚津液不足之象，自不可与桂枝辛温发散。由此可知《伤寒论》第29条所述为里虚病而非中风证。而依30条所言，其脉浮大，浮为风，大为虚，与虚劳病篇“劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行”所述相似，可知此病与虚劳相关。故此里虚属虚劳范畴，其中风之象实际上是津液外泄的表现，所以用发汗之药会更耗散津血。而用桂枝攻表，依“病形象桂枝，因加附子参期间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也”可知，“桂枝”代指桂枝类方，而偏重桂枝与附子温阳解表散寒，如此则更易伤津血，即会出现“厥、咽中干、烦躁、吐逆”等津亏阳虚的表现，故用甘草干姜汤复其阳，再用芍药甘草汤养其阴。

当下对于阳气的认识一般是指功能而言，“复其阳”常以温热药为主。但在甘草干姜汤中却以甘草为重，且用至四两这般大量，是干姜用量的两倍，其更多发挥的是甘草甘滋补益津液的作用，干姜之温反为其次。何以故？察《伤寒》《金匮》，可以发现仲景所论之阳常与津血等同。如《金匮》痰饮咳嗽篇提到“以其人血虚，麻黄发其阳故也”，原文论及苓甘五味姜辛夏杏汤的应用，其证形肿，本应用麻黄，因血虚之痹而易为杏仁，以麻黄发散性强，易耗津血之故，而文中用发其阳指代耗散津血，可见阳与津血实可等同。以此可知，仲景理法应用中，津液非专指阴性的濡养作用，尚指阳性温煦的体现，补益阴液要重视津液，复阳气亦要从津液中求，此即合甘草干姜汤配伍之法。如此可明《伤寒论》第29条桂枝攻表耗散津血则导致阳虚，其治以甘草补津为主，再兼干姜温中以温复津液的内涵。故甘草干姜汤复其阳的用法中体现了仲景的津液观：津液包含阴阳两方面，即濡养与温煦作用，复阳养阴常以津液为先。

2 健中焦，保胃气

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病篇》第5条：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数。所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩、多涎唾，甘草干姜汤以温之。”此论述了甘草干姜汤在虚寒性肺痿中的证治，症见吐涎沫、眩、多涎唾，其言“肺中冷”，实为上焦水寒凝涩，如《金匮要略》所言“水在肺，吐涎沫，欲饮水”“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”，皆为水寒侵袭上焦之象。另文中还提及遗尿、小便数等证，为下焦不能收摄的表现。此既涉上焦水寒，又有下焦失禁，皆非中焦之疾，为何独用甘草干姜汤这一温中剂来治？原文明言其为“上虚不能制下”故也，胡老希恕则认为此胃虚不能制下之义[1]。胃虚不能制下，下焦水饮上泛则成肺中冷，下焦失摄则失禁遗尿。此合甘草干姜汤的温中用法，亦符合仲景保胃气的基本原则。

甘草干姜汤于甘草补津中配二两干姜，意在温中焦胃气，且在《名医别录》中亦言甘草“主温中”，可明此方温中保胃气之用。条文中“上虚不能制下”，此上非指上焦，而指中焦胃虚不能制下，此为太阴病病机的体现。在太阴病的内涵中，中焦虚寒一方面水谷不化，水饮内生，另一方面不能制摄下焦浊水浊气，导致水饮向上冲逆及向外妄泄[2]。上焦水寒可因下焦水饮冲逆引起，下焦失禁则会津液外泄，而此二者皆受中焦所主，故可取中焦而解上下二焦之病，此即甘草干姜汤在治肺痿中的理法体现。所以甘草干姜汤治肺痿体现了中焦的内涵：中焦胃气承上制下，三焦之机，常以中焦为主。

3 法配伍，验临床

3.1 配伍应用

3.1.1 经方应用 甘草干姜汤组方精简，常作为其他方剂的基础方，其应用理法涉及胃气与津液，是太阴病用方的基础。在太阴方中，突出代表的有理中丸、四逆汤、甘姜苓术汤三方，其应用层次各有差异。理中丸为太阴里虚的代表方，其本于甘草干姜汤，而更增人参治胃虚、白术健脾利水，偏于温补。四逆汤为太阴里寒的代表方，亦本于甘草干姜汤，而增附子温阳散寒，偏于温阳，故《伤寒论》第277条言“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”。而在少阴病中亦以此方为代表，是着重于干姜附子汤这一方温下焦真阳的应用，其中甘草仍大于干姜，寓存津复阳之法。甘姜苓术汤则为太阴水饮的代表方，虽仍用甘草干姜汤，但其干姜量大于甘草，更偏重温中焦胃气，再添茯苓、白术渗利水湿而成温渗之方。

太阴里虚、里寒、水饮不仅是太阴病的核心病机，亦是少阴与厥阴里病的基础，故在三阴病的诸多方剂中，多由此三方面演化。如类厥阴寒热错杂证的泻心汤类方即由理中丸演化，其中尤以甘草泻心汤为甘草干姜汤的应用代表，其证下利完谷不化、心下痞硬而满，以胃虚为突出，故重用甘草，以补益中焦胃气为中心而治寒热错杂之证。四逆汤为温阳代表，在太阴层面，若兼里虚重者，有增人参补益而合理中法的四逆加人参汤，若再兼水饮者，则有增茯苓渗利的茯苓四逆汤；而在少阴层面，此方为少阴下焦虚寒的代表方，有通脉四逆汤等回阳救逆的应用。在治水饮方中，如苓甘五味姜辛汤是温渗之法的应用体现，其应用于支饮，原文中症见咳、胸满等，蕴含温中制下之意。

3.1.2 后世应用 后世医家以此方化裁也有相类的应用。如附子理中丸化裁于理中，基于温补法而更增附子以温阳，故所治者较甘草干姜汤与理中汤之胃气虚更偏于胃虚寒。温脾汤本于四逆汤，而增人参、当归、大黄、芒硝四药，以温阳法为中心，加大黄、芒硝，是取其泻下除积，加人参、当归，是取其益气养血，故方由温阳法转为温下法，以攻下寒积[6]。严氏[5]261的实脾散包含甘姜苓术汤的温渗之法，又增附子合四逆汤之温阳法，再增木瓜、草果化湿和中，厚朴、木香、大腹皮行气利水，其治脾肾阳虚之阴水，以温渗为主，而又重视行气利水。此类应用与经方中的应用演化相类，皆以甘草干姜汤基础上的温补、温阳、温渗之法为中心，用于以里虚、里寒、水饮为基础的各类病机。

此外，后世医家对于甘草干姜汤治血病的应用亦多有阐述。甘草干姜汤治血病在治妇人妊娠下血的胶艾汤中有所体现，而郑钦安[3]对此应用尤有独到之处，其常用甘草干姜汤治内伤失血病症，以此方能辛甘化阳而复阳气，苦甘化阴而补阴血。故郑氏治血病时，常于化阴之法中独用或合用甘草干姜汤。而在配伍上，如《局方》增损四物汤[4]即应用甘草干姜汤治血法，再配当归、芍药、川芎、人参而治妇人气血不足，其加减法中亦有类似仲景胶艾汤的组方应用。傅青主的生化汤[5]206也有类似用法，其于养血活血中也应用甘草炮姜以温经止血。此类治血法亦体现津液内涵，是对津液阴阳观的具体体现，虽在《伤寒》《金匮》中体现较少，而后世医家对此则更为补充与完善。

3.2 医案举例 为证甘草干姜汤理法之实，现举临床验案两则。

3.2.1 补中制下的应用 举浙江中医药大学曹灵勇教授医案一则：李某，女，78岁，2018年10月23日就诊。主诉：大便失禁3年。刻下症：习惯性下颌脱臼；大便干结欠畅（服红花籽油日2~3行，质可），大便失禁，每日呈颗粒状掉出；夜尿2h/次；咽中有痰，能咯出；胸闷，心悸，自汗出；口干苦，不欲饮，饮能解渴；自觉疲倦乏力，夜卧下肢拘挛；纳尚可，胃脘痞；脉浮细，下睑淡红偏淡，舌红黯苔薄白腻，腹按稍满，下肢肿。处方：甘草干姜汤原方。炒甘草24g，干姜12g，14剂。服药后大便失禁及大便欠畅缓解，咯痰及胸闷心悸减轻。

患者以大便失禁为所急所苦，病属下焦失于固摄。其症见脉细、下睑淡红偏淡，知其津血不足，属太阴血少；纳尚可，胃脘痞，自觉疲倦乏力，属太阴胃气虚，运化失常；咽中有痰，能咯出，胸闷，心悸，不欲饮，苔薄白腻，腹按稍满，下肢肿，有太阴水饮冲逆停聚之象；口干苦，饮能解渴，大便干结欠畅，稍有热、燥、结。整体观之，该患者属太阴病，以胃气虚、津血少、水饮冲逆为主要病机，虽有热、燥、结，皆因于津血不足而失于濡养，由此可知其失禁是因胃虚不能制摄下焦、下焦失于收摄所致，故用甘草干姜汤温补中焦以制摄下焦。

3.2.2 存津复阳的应用 引用谢咏梅[7]的验案一则：王某，男，39岁。患小便频数2年余。尿频不分四季，不分昼夜，平均每天达15~20次。无尿痛，颇为痛苦，四处求医。刻诊：小便频数，点滴而出，不能自控，出汗、易感，手和背怕冷，面色苍白，乏力、时气短，食欲欠佳，舌淡，苔白，脉微弱。方用甘草干姜汤：炙甘草60g，干姜30g，4剂。仅服2剂，患者欣喜若狂，告知小便明显减少。服完后多年顽疾而获痊愈。

该案为顽固性尿频证，病属下焦通利失常。观其出汗、易感、手和背怕冷、面色苍白等证，有表寒卫阳虚衰之象；乏力、时气短，食欲欠佳，为胃气亏虚；舌淡，苔白，脉微弱，津血阳气俱不足。与上案相较，此案亦病在下焦，但其以阳气亏虚为主，在表上津液涣散，卫阳不足，在里位胃气亏虚，承奉制化失司，引起下焦通利失常，水饮滞下，故用甘草干姜汤温复津液，补中制下以通利下焦。

4 小结

甘草干姜汤由4两炙甘草和2两干姜组成，其于原文应用于阴阳两虚证与肺痿病，以2味药而达四两拨千斤之效，此中之妙令人叹服。但方药的应用皆以理法为基，故笔者细究原文应用，归纳出此方在临床应用中的两大理法内涵：一者关于津液，津液包含阴阳两方面，复阳养阴常以津液为先；一者关于中焦胃气，中焦承上制下，三焦之机，常以中焦为主，故中焦胃虚则不能制下，而有下焦浊水浊气冲逆、外泄所致证候，治在中焦。此理法内涵拓展了津液与胃气内涵，更深刻地体现了“保胃气，存津液”这一原则。依此理法，可明甘草干姜汤方简力宏之妙，也可明以此方为基础方的配伍应用。由太阴里虚里寒水饮的配伍应用开始，至以此病机为基础的少阴、厥阴诸证，其方药皆以甘草干姜汤为基础，可知三阴证治亦从津液与胃气两方面入手。后世医家重视甘草干姜汤治血法的应用，其实质也仍未脱离津液这一理法范畴。由此可知，津液与胃气是此方理法的核心，深掘其法，可探仲景用方之秘。