透析患者围手术期动静脉内瘘的维护与护理

郭超

（天津市第一中心医院， 天津 300192）

慢性肾功能衰竭(chronic renal failure， CRF)见于各种肾脏疾病的缓慢进行性发展， 为各种原发和继发性慢性肾脏疾病持续发展的共同结果。 肾脏移植是目前治疗终末期肾病的有效手段[1]，肾源的紧张和移植手术条件苛刻造成了肾移植的局限性， 对无法进行肾脏移植的患者而言， 血液净化治疗是尿毒症患者最重要的肾脏替代治疗。 血液净化治疗自临床应用以来，在延长患者生命、提高生活质量方面发挥了重要作用。 其中，动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF) 的临床应用得到了广大患者和医护人员的认可，与其他方法相比，其植入操作更为简单，具有使用寿命长、并发症少等优点。 我院复苏室（PACU）曾收治合并肾衰竭行手术治疗患者8 例， 患者于1～3天顺利转回病房。 现将围手术期间对患者动静脉内瘘维护的护理总结如下。

1 临床资料

本组患者 8 例，男 5 例，女 3 例，年龄 35～50 岁。所有患者均为使用动静脉内瘘进行透析的患者，每周透析3 次，行透析治疗1 个月到20 年不等。 所有患者均在麻醉复苏期间4 h 内拔除气管插管且所有患者急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分均＞15 分。 全麻下行开腹手术6 例，其中肾移植手术5 例，胃部肿物切除1 例；腹腔镜下行手术2 例，其中阑尾切除和胆囊切除各1 例。 8 例患者手术过程顺利，生命体征平稳，均无术后出血发生。 围手术期动静脉内瘘闭塞2 例，均为肾移植手术患者。其中1 例（患者1）为肾移植术后麻醉复苏期间，于拔除气管插管30 min 后震颤消失，不能触及震颤，不能闻及血管杂音；1 例（患者2）为术后第3 天，自诉植入动静脉瘘侧肢体疼痛，触摸造瘘处无震颤，经检查发现自体动静脉内瘘闭塞。 通过围手术期病情观察，预防并发症发生并进行护理干预，2 例内瘘闭塞患者肾移植手术成功，8 例手术患者恢复好，于3～10 天康复出院。

2 内瘘闭塞原因分析

2.1 低血压

2.1.1 透析后低血压 患者1 于术前行透析治疗过程中出现短时内超滤率过多导致低血压出现，当即减慢超滤， 指导患者取平卧位以减慢血流速度，予以10%氯化钠10 mL+50%葡萄糖40 mL 静脉推注，待患者生命体征平稳后根据患者的反应逐渐提高超滤率。

2.1.2 腹部手术后低血压 患者1 术中各项生命体征平稳，手术时长3 h，过程顺利，术后转入我科。 转入时患者血压 168/102 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），触摸动静脉内瘘震颤微弱，可闻及血管杂音。转入后1～2 h 内血压波动为 98～139/49～72 mmHg，尿量 80 mL；遵医嘱予以去甲肾上腺素4 mg+生理盐水48 mL以4 mL/h 静脉泵入， 补液速度调至为500 mL/h 静脉输注，患者自主呼吸恢复，拔除气管插管，拔管后20 min 触摸瘘管无震颤，予以提高升压药给药剂量，3 h 后血压升至146/88 mmHg， 泵注4 h 后暂停升压药物，患者血压可维持平稳，瘘管仍无震颤，不能闻及血管杂音，提示动静脉内瘘闭塞。

血浆渗透压下降过快时血管内水分向组织和细胞内转移， 造成血管内水分的双重丢失后形成低血压，增加瘘管闭塞的风险，而动静脉内瘘血流量的改变易造成内瘘堵塞[2]。

2.2 血栓形成 患者2 手术过程顺利，麻醉及复苏期间生命体征平稳，电解质正常，于术后第2 天顺利转回病房。 术后第3 天无明显诱因出现瘘管闭塞，化验提示血红蛋白数值异常升高， 血红蛋白水平异常可导致血流速度减慢，增加血液黏滞性，是增加动静脉内瘘闭塞的危险因素[3]，患者每周维持性血液透析3次， 反复多次穿刺使用动静脉瘘可加大血管内膜异常增生，发生狭窄，结合彩超辅助检查，患者瘘管因血栓形成导致闭塞。

3 维护与护理

3.1 术前护理 加强术前宣教，提高患者对护理内容的重视， 通过针对性的健康教育提高患者的认知能力，使其配合护理工作。 避免植入动静脉内瘘侧肢体过度和持续的用力，防止肢体受压。 为患者提供个性化的护理干预， 保持瘘侧肢体皮肤的清洁及完整，本组患者围手术期每天涂抹喜辽妥软膏， 以软化血管，防止硬结产生。 避免造瘘侧肢体各种药物注射，测量血压等，减少不必要的护理操作，保持瘘管血流通畅。

3.2 术后护理 避免术中及术后低血压。 本组8 例患者均经麻醉复苏期间实施心电监护及有创血压动态性监测，密切关注患者血压的波动情况，经监测，所有患者术中生命体征平稳，其中，复苏期间有1 例胆囊切除术患者血压低至85/45 mmHg，予以加快补液速度， 发现患者血压下降时每20 min 检查瘘管的通畅性， 直至血压恢复至正常水平， 患者瘘管震颤良好。 腹部手术后低血压的原因分析包括体内血容量不足、麻醉平面及麻醉药物使用的原因、术中控制低血压的后发效应、 术后伤口疼痛以及低体温引起的低血压等[4]。 目前，对于腹部手术后低血压尚无明确的定义，发生的原因不清。据推测，低血压发生可能与麻醉过程及术后镇痛药物使用， 手术等因素相关，及时发现并提供相应干预是避免低血压的有效手段。

3.3 并发症的预防及护理

3.3.1 预防血栓形成， 加强出血倾向监测 血栓形成是血液透析患者引发动静脉内瘘闭塞的重要并发症，是导致内瘘闭塞的重要原因[5]。 患者长期卧床可导致机体血液循环缓慢， 本组患者深静脉血栓形成危险因素评估表Wells 量表评分1～2 分， 为中度危险，每日进行评估，遵医嘱予以体外反搏治疗每日2次，术后卧床期间每2 h 翻身拍背结合体外反搏治疗预防血栓形成，指导并帮助患者进行适量运动，评估本组患者评分0～1 分后， 患者于1～3 天顺利转回病房。 当血小板活化增强，出现高凝倾向患者可在术后早期服用抗血小板药物来预防血栓形成， 服用抗血小板药物时注意观察有无发生出血倾向， 定期抽取化验监测血小板浓度，降低发生血栓可能性。 本组患者术后3～5 天内每天行凝血化验检查， 检查提示无明显异常。

3.3.2 预防感染 护理人员严格无菌操作， 术后减少探视频次，每日2 次，限制探视人数≤2 人，探视时长≤20 min。 另外，病室保持空气流通以降低发生感染概率。

3.3.3 避免体内电解质紊乱 钙磷代谢紊乱是血液透析患者常见的并发症。 有研究表明，慢性肾脏疾病时长期的钙磷代谢紊乱易导致甲状旁腺功能的改变，钙磷乘积升高可以刺激血管内细胞的增殖， 加速血管钙化，最终导致动脉血管出现狭窄或闭塞[6]。本组患者术中及麻醉复苏期间行血气分析，肾移植患者术后8 h 内行每2 h 血气分析测血糖，监测结果无明显异常后每4 h 行血气分析测血糖，36 h 后改为每8 h监测1 次，48 h 后停止监测， 术后5 天每天行血常规、生化、凝血化验常规检查，化验示钙磷乘积处于正常范围内。

3.4 心理护理 术前向患者介绍手术及相关治疗方案， 术后指导患者规范的用药方式及平稳的心理状态， 使患者对手术治疗及围手术期护理有科学的认识。 为避免2 例瘘管闭塞患者产生焦虑心理，护理人员更多地与患者进行交流， 鼓励患者以积极的心态接受和配合治疗。 评估患者的心理状态，观察有无术后药物使用引起患者性格、情绪等暂时性改变，患者躁动时，保障患者人身安全，避免产生不良现象。 本组1 例患者复苏期间发生躁动不能进行配合， 及时通知医生， 告知家属同意后对患者采取保护性约束同时遵嘱配合药物镇静，RASS 评分+1 分，约束时避开造瘘部位， 随时关注约束部位皮肤状态及瘘管的通畅性，治疗后患者意识逐渐恢复，最后顺利拔除气管插管，动静脉内瘘震颤良好。

3.5 康复护理 指导患者掌握判断瘘管是否通畅的方法，使用非瘘侧手触摸瘘管处，可触及震颤；将造瘘部位附于耳侧， 可听到血管杂音， 则提示瘘管通畅。 嘱患者每天早晚自检，如发现瘘管疼痛或震颤消失即求助医护人员，便于早期治疗。 患者术后每天用手做握拳运动10 min， 每天2 次行热敷治疗 15～20 min。 瘘管震颤减弱时进行彩超检查，有报道称，运用彩超辅助检查在评估血液透析患者动静脉内瘘有无血栓或狭窄出现具有临床意义[6]，便于早期溶栓。

4 小结

尽管动静脉内瘘广泛用于透析治疗并取得了较好的效果，但对于有手术需求的患者来说，围手术期中动静脉内瘘的维护尤为重要， 护理工作的完善是促进患者恢复健康的关键措施。 围手术过程中密切观察患者生命体征，注意血压波动情况，避免术中及术后低血压。 同时，围手术期做好相应的危险因素评估，加强护理干预，采取有效的预防护理措施。 手术治疗期间引发的一些并发症， 直接或间接导致动静脉内瘘闭塞给患者后续治疗带来了极大的不便，做到早期防范并积极处理并发症， 保证动静脉内瘘使用的安全性。通过围手术期对8 例患者的治疗护理，6 例患者动静脉内瘘维护效果好，2 例瘘管闭塞患者肾移植手术恢复良好。