一例骨髓移植术后Ⅳ度皮肤黏膜损害患儿的护理

汪海华 陈雁

启东市人民医院（南通大学附属启东医院），江苏 启东 226000

异基因造血干细胞移植 (allogenic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT) 是目前治疗急性白血病的有效方法，按其来源可分为骨髓移植、外周血干细胞移植、 脐血移植。 而移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD) 是 allo-HSCT 的主要并发症和造成死亡的主要原因[1]。 早期发现患者的病情变化，采取有效、合理的治疗和护理干预措施是降低移植相关病死率的关键。 苏州大学附属儿童医院PICU于2017 年2 月4 日转入1 例急性髓系白血病（M5b）行骨髓移植术后患儿，供者为其同胞，HLA 配型完全相合，患者于移植后出现超急性GVHD，IV 度皮肤损害，经过积极治疗和护理，转至普通病房。现将此案例的护理经过归纳总结如下。

1 病例简介

患儿男，年龄12 岁，因“移植后+15 天，反复出现抽搐5 次，牙关紧闭，四肢强直，呼之不应”由血液科转至PICU 进一步治疗。 入院诊断：①急性髓系白血病移植后；②超急性期GVHD ；③脓毒血症；④急性脑功能障碍。 转入时查体：体温39.6 ℃，脉搏80 次/分，呼吸 16 次/分，体质量 30.5 kg。 神志清，精神可，面色苍白，颜面部无浮肿，球结膜水肿明显，口腔黏膜有破溃，手掌、足底和肛周可见散在红色斑丘疹，有新发皮疹，伴瘙痒。 实验室检查：高敏C-反应蛋白118.5 mg/L ，谷丙转氨酶93.5 IU／L，谷草转氨酶86.3 IU／L。 入院第 3 天，双眼结膜充血，口腔黏膜溃疡，面部及躯干相继出现皮疹， 融合成片， 并有部分小水疱。 入院第4 天双眼有黄色分泌物，面部及四肢躯干出现大水疱，24 h 迅速蔓延， 面积超过全身皮肤的50%。 根据GVHD 诊断和分级标准，确诊为Ⅳ度皮肤GVHD，给予抗感染、抗排异，保肝、利胆等治疗，对皮肤损害进行特殊护理， 第18 天大部分水疱结痂，于入院第20 天转至普通病房。

2 护理

2.1 皮肤黏膜护理

2.1.1 躯干及四肢皮肤的护理 患儿入院当天， 手掌足底有散在红色斑丘疹，有新发皮疹伴瘙痒。 用柔软的温水纱布擦身2 次/天，保持患儿皮肤清洁干爽，更换衣被，皮疹处涂抹尤卓尔软膏，缓解瘙痒，修短指甲，嘱患儿勿用手挠抓，适当调低室温至20～22 ℃。患儿第3 天头面部及躯干相继出现皮疹，融合成片，并有部分小水疱， 每日用0.05%的稀释碘伏擦身，小水疱不予特殊处理，待其自行吸收。 心电监护电极片粘贴时避开水疱处，贴之前喷3M 保护膜保护局部皮肤，粘贴处皮肤有潮湿、出血点时予更换电极片，减少撕脱引起的皮肤损伤。 入院第4 天面部及躯干相继出现大水疱，24 h 迅速蔓延，面积超过全身皮肤的50%。 处理大水疱时在无菌操作下用1 mL 注射器抽出疱内的液体，保留表皮，涂抹雪莲烧伤膏加表皮生长因子凝胶， 凡士林纱布覆盖。 微波治疗仪照射20分钟/次，2 次/天，照射时专人守护，避免烫伤。为防止衣被与皮肤摩擦导致皮损加重，采用暴露疗法，暂不穿衣裤，拉起床栏，用支架使被子架空覆盖于患儿上方。 患儿因活动受限，采取被动体位，将患儿卧于控温毯，铺消毒床单，调节温度32 ℃，减轻受压表面皮肤的压力，防止压疮。每2 h 给予翻身但不拍背，翻身时2 名护士配合，利用轴线翻身法，避免拖拉，检查敷料有无脱落，保护局部皮肤。 住院第18 天躯干大部分水疱结痂，原有表皮脱落，逐渐覆盖新鲜表皮，由于脱屑较多， 以及新鲜表皮在干燥环境中易干裂出血，给予润肤乳涂抹2 次/天。

2.1.2 眼部护理 患儿入院时球结膜水肿明显， 第3天出现结膜充血。 给予更昔洛韦凝胶外涂，每4 h 1次，每天4 次。 患儿入院第6 天双眼流泪、有黄色分泌物，提示角膜炎，用温湿纱布清洁眼部，给予患儿拖百士滴眼液和更昔洛韦凝胶交替使用， 滴眼药水时动作轻，滴眼药水后，压迫泪囊区1～2 min，避免药液经泪道流入鼻腔而降低药物在眼内有效浓度[2]。 患儿于入院第12 天双眼结膜无充血、无分泌物，且无其他眼部并发症发生。

2.1.3 口腔护理 患儿入院第1 天口腔黏膜破溃，给予康复新溶液含漱5～10 min。 第3 天口腔黏膜溃疡，参照抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度标准，该患儿的口腔黏膜炎为Ⅲ°[3]。分别于晨起、饮食前后、睡前给予呋喃西林漱口。每晚局部应用重组牛碱性成纤维细胞生长因子喷涂1 次。第15 天，口腔黏膜炎为Ⅰ°。

2.1.4 臀部护理 肠道排异使患儿腹泻频繁伴腹痛及血便，给予密切观察和记录大便的量和性质。 入院第1 天，肛周皮肤可见散在红色斑丘疹，局部温水软毛巾清洗后涂以红霉素软膏。第3 天肛周皮肤斑片状皮疹， 每晚用0.05%稀释碘伏溶液加温至39～41 ℃坐浴，时间为5～10 min，微波治疗仪照射2 次∕天。 为保护肛周皮肤，避免便盆反复使用导致骶尾部皮肤挫伤破溃，自行制作了简易三角巾尿垫[4]：患儿侧卧，将三角巾的塑料防水面挨近肛门，使稀水便顺流入便盆中，既方便观察大便的性状又可以记录大便的量。 患儿阴囊下皮肤薄、松，较易破溃，且阴囊紧贴皮肤，影响透气，伤口愈合缓慢，故采用无菌纱布垫于阴囊下方或用吊带托起。 第12 天肛周皮肤完好无破损。

2.1.5 深静脉置管处皮肤的护理 患儿入院第2 天因病情需要行深静脉置管， 征得家属同意并签署深静脉置管同意书。 右下肢深静脉导管因周围皮肤剥脱导致局部皮肤溃疡出血，为了使破溃处尽快愈合，在不违反无菌操作原则的基础上给予根据局部皮肤情况改变贴膜形状暴露破溃处。 具体方法：在无菌包打开后将无菌剪刀放入包内， 并进行无菌操作消毒穿刺点周围皮肤后， 用无菌剪刀进行贴膜的裁剪后贴敷。 收到良好的效果，局部皮肤于72 h 愈合。 由于患儿皮肤干燥，脱屑较多，为防止深静脉导管脱出，一旦贴膜卷边、松动立即给予更换。更换时采用0°撕扯法牵拉松动敷贴边缘，再180°向心撕除敷贴，减轻患儿局部皮肤疼痛。

2.2 营养支持 患儿由于长期贫血， 低蛋白血症，皮肤损害造成的破溃处出现大量渗出液， 使机体营养失调，每日消耗大于摄入，营养风险评分9 分。 遵医嘱静脉输入新鲜血浆及白蛋白加强营养。 采用微波炉将食物高火7 min 消毒。 在大便次数、性状得到控制的情况下鼓励进食米汤、配方奶粉，同时观察进食后大便的情况。 患儿口腔溃疡，疼痛影响吞咽时，遵医嘱给予留置胃管，予温凉小百肽 100 mL，每3 h 1次鼻饲，增加营养的吸收以利于皮损修复。

2.3 保护性隔离 将患儿隔离于单独的房间，使用独立的医疗器械。 洗脸、洗脚、坐浴、擦浴毛巾分开使用。 毛巾、脸盆及喝水杯用高压蒸汽灭菌，每天更换。医务人员接触患儿前后进行手消毒。 开窗通风，医用空气净化器消毒室内每日2 次。 所有物体表面及墙面、地面每日用 500 mg/L 含氯消毒液擦拭 1 次[5]。 严格无菌操作，患儿床单被套、衣物每日高压灭菌。

2.4 心理护理 患儿进入PICU 都有一定程度上的孤独感和焦虑。 加之该患儿头面部及胸背部大面积溃破脱落，造成外貌改变，产生自卑心理。因此，护理人员尽量多与患儿沟通，给予心理疏导和提供各种帮助。经常陪伴患儿并与其交谈，消除其紧张焦虑心理，利用写字、画图的方式了解患儿的需求。 同时让患儿了解移植是根治疾病的手段，使其配合治疗，并指导患儿与家属进行视频交流，减轻患儿孤独感，增强战胜疾病的信心。

3 小结

该患儿皮肤损害为Ⅳ期，损伤面积大，病情重，皮损创面的护理治疗至关重要。 及时全面的皮肤护理会缩短愈合的时间，减少并发症的概率。 尽快恢复患儿的容貌，减轻患儿的痛苦及心理压力，增强患儿战胜疾病的信心。 根据患儿的特点，采用全身用药结合局部换药治疗的原则，密切观察病情进展，采取严格有效的护理措施，耐心细致地做好各项护理工作。本例患儿重度皮肤损伤逐渐得到控制，无感染发生，最终转至普通病房。