磨牙发育情况对牙弓后段间隙及磨牙远移的影响

王鹏琳，孔卫东

（暨南大学口腔学院，广东 广州 510632）

1 背景

生长发育期的青少年其上颌结节及下颌支的生长均通过由骨塑建机制完成三维方向的骨发育。上颌骨的骨塑建分为膜内成骨和骨缝成骨两种方式，骨塑建即通过成骨漂移和破骨漂移来达到使骨外表面沉积新骨，内表面吸收陈骨的效应，从而在三维方向上增大上下颌骨体积，这种生长方式也称为原发性骨生长。

下颌骨的生长包括下颌支、髁突、颏部正中联合的生长。下颌支的改建以前缘骨质吸收，后缘骨质沉积来进行V形向后向上的骨改建，所以随年龄增长，其矢状向的长度增加，水平向磨牙区牙槽骨弓宽度增加。[1]

2 牙弓后段间隙分析

2.1 牙弓后段生长间隙

就上颌发育而言，上颌结节是上颌骨向下向后发育的重要生长区，促使上颌后缘不断沉积新骨，从而可以矢状向延长上颌牙槽骨弓长度。这种上颌结节的发育方式为磨牙的萌出提供牙弓后段的生长间隙。13至18岁的青少年，牙弓后段生长间隙存在明显性别差异，有文献表明，女性上颌骨生长改建起止均早于男性，且其上颌结节年均生长量较同龄男性多[2]。

2.2 牙弓后段可用间隙

赵计林[3]等研究发现可用间隙存在性别差异，一般女性多于男性。同时其生长量也存在年龄及牙合发育阶段的差异，14岁以上女性患者均值大于14岁以下患者，差值为1.12mm。16岁以上男性患者均大于16岁以下患者，差值为1.91mm。这佐证了可用间隙生长量在牙合发育阶段有显著性差异。此外，牙弓后段可利用间隙，也与牙弓后段骨的生长改建及第一恒磨牙近中漂移、第二及第三恒磨牙牙胚的存在及萌出与否有关。

2.3 牙弓后段必需间隙

第一恒磨牙萌出后，对于第二、第三恒磨牙尚未萌出的生长发育期青少年，若要判断其萌出间隙是否充足，则首先需要全景片确认患者是否存在第二第三恒磨牙牙胚，因为其必需间隙即第二、第三恒磨牙近远中宽度之和。国内王大为学者[4]认为可以通X线片预测法对第二和第三恒磨牙的近远中径宽度进行测量，这种测量方法是目前较为准确的测量必须间隙的方法。

只有当综合考虑可用间隙、必须间隙、患者性别、年龄及其牙槽骨三维方向的发育情况，才能更好预测是否有足够生长发育间隙。

3 磨牙生长发育情况对牙槽骨生长及磨牙远移的影响

3.1 第一恒磨牙生长情况对牙弓后段间隙、牙槽骨发育及磨牙远移的影响

第一恒磨牙的萌出大多在六岁时，此时由于发育间隙及灵长类间隙的存在，一定程度会缓解牙列拥挤的情况，但由于第一恒磨牙（first permanent molars FPMs）萌出路径常受到基准平面、第二乳磨牙的大小以及关节是否强直等情况影响，第一恒磨牙有0.75%-4.3%概率阻生或异位萌出，这将会导致颌骨发育与合位关系的不协调，因而导致偏合及下颌后缩[5]。机械性阻萌例如关节强直等因素，需要先解除机械性影响因素，然后再导萌第一恒磨牙，若为生理性阻萌则可能需要外界辅助去除冠方软组织、骨组织。若为乳牙根尖周炎、外伤等因素导致病理性阻萌则需要对恒牙胚进行影像学观察评估。

综合考虑，儿童第一恒磨牙发育情况对全牙弓间隙的影响十分重要，其远移的时机各有利弊。所以这就要求正畸医生既要考虑第一恒磨牙对骨生长发育的刺激作用，也要考虑远移的难度和适应征。

3.2 第二恒磨牙生长情况对牙弓后段间隙、牙槽骨发育及磨牙远移的影响

第二恒磨牙的萌出大约在儿童11-13岁年龄段，此时大多数儿童会面临第一个生长高峰，并同时进入替牙期末或恒牙期，此时行磨牙远移可能会促进磨牙后间隙骨量生长。由于上颌骨血运丰富，易于骨改建的特点，尽早远移第二恒磨牙常会快速延伸矢状向牙弓长度，而由于下颌骨骨质较致密，牙弓远中下颌支阻挡、骨质致密等因素使磨牙远移较为困难，且对牙槽骨矢状向生长影响较小。

第二恒磨牙萌出后可以尽早进行远移以最大限度利用患者的生长发育所带来骨生长的便利。针对重度拥挤的成人拔牙病例，拔除第二恒磨牙，远移第一恒磨牙，引导第三恒磨牙萌出的矫治方法可能存在一定风险性，需要持慎重态度。

3.3 第三恒磨牙生长情况对牙弓后段间隙、牙槽骨发育及磨牙远移的影响

由于人类饮食结构的变化和生活习惯的改变，现代人牙齿缺乏磨耗，使牙列向前运动的动力不足，颌面部肌肉、骨骼出现不平衡退化，从而引起第三恒磨牙萌出间隙不足[7]与第三恒磨牙初始倾斜角度不利,因此导致第三恒磨牙9.5%～39%的阻生率。

第三恒磨牙阻生常可能会导致第二恒磨牙的牙周韧带撕裂、第二恒磨牙牙根根外吸收[8]、远中牙槽骨壁吸收、牙列拥挤、龋齿等疾病的发生等而对口颌系统整体健康造成影响。

然而，在排除生长因素干扰后，针对生长发育结束的成年患者的调查发现，第三恒磨牙拔除者上颌结节平均骨量相较于第三恒磨牙先天缺失者有显著性差异[9]，因而证实上颌第三恒磨牙的发育对上颌骨的生长具有促进作用。所以对于间隙不足或颌骨矢状向发育不足的青少年患者而言，第三恒磨牙的存在有助于延伸上颌牙弓长度，故上颌第三恒磨牙拔除时机和条件有待临床学者的进一步研究。

4 总结展望

随着现代人食物的精细化，颌面部肌肉、骨骼与牙齿出现不平衡退化。同时，由于经济的发展，城市污染导致患上呼吸道疾病的儿童与日俱增，口呼吸等问题导致颌骨的发育也不相协调，因此牙列拥挤的错颌畸形越来越明显。在生长发育时期，早期的间隙分析与干预在临床正畸上越来越普遍，除了单纯的牙量骨量不调造成的间隙不足，颌骨的发育等因素也必须纳入正畸治疗的考量范畴。所以如何使间隙分析更加完善、更加全面从而使患者获得最佳的矫治时机、最适的矫治方式，将是接下来临床正畸医生们需要努力钻研的。