妊娠合并重性精神障碍89例临床分析

杨 鲜，杜 娟

（北京市昌平区中西医结合医院，北京 102208）

根据资料显示，我国女性重性精神障碍患者的高发年龄段常处于生育高峰期[1]，随着社会发展，这一特殊人群生育愿望增加，但因重性精神障碍有高复发率，在妊娠期可能仍需要药物治疗，易发生不良妊娠结局，生育安全亟待研究解决。本文就89例妊娠合并重性精神障碍患者的临床资料进行分析，探讨重型精神障碍孕产妇妊娠期病情变化、妊娠结局与治疗方法，为帮助重型精神障碍女性安全分娩提供依据。

1 资料与方法

选择本院2016年1月-2019年1月妊娠合并重性精神障碍患者89例。年龄20-36岁，初产妇73例，经产妇16例，均为单胎，无其他严重躯体疾病史及产科并发症。患者发作时表现为自言自语、哭笑无常、疑心重、兴奋躁动、拒食、生活懒散和生活不能自理等，病情判断均请精神专科医师会诊。孕前未服药者21例，服药68例；服用药物包括奥氮平36例，剂量5-15 mg/d；氯氮平12例，剂量25-100 mg/d；利培酮9例，剂量1-2 mg/d；喹硫平7例，剂量100-200 mg/d；阿立哌唑4例，剂量10-20 mg/d；丙戊酸钠2例，剂量0.5-1.0 g/d，舍曲林2例，剂量50-100 mg/d。(其中有联合用药4例)。计数资料两组间采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病情变化情况及妊娠结局

89 例患者中，共有73 例复发或加重，其中妊娠期为35例（39.3%），发生于停经后2-8个月，以3-4个月时最多；11 例患者妊娠前病情不稳定而妊娠期加重（12.4%）；产后复发加重者42为例（37.2%），复发时间为产后10-90d，产后复发率与妊娠期复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。足月产72例孕妇分娩前病情处于稳定期48例，发作期24例。妊娠后因服用抗精神病药物行治疗性流产和引产7例（7.8%），病情复发或加重行治疗性流产及引产6例（6.7%）；稽留流产3例（3.4%）及早产1例（孕35周，胎儿存活无畸形）均为服药患者，足月妊娠分娩72例（80.9%）。

2.2 产时产后临床处理

所有患者均安排有防护窗的病房，专职护理，稳定期尚能配合的产妇，若无产科合并症，鼓励其自然分娩，辅助心理支持，对于因过度担心强烈要求行剖宫产者放宽手术指征。发病期患者特别是烦躁不安，有攻击行为的患者，首先进行保护性约束，如病人情况仍不稳定，可肌注氟哌啶醇2-4mg，患者稳定后，综合产科、精神症状及家属意愿，决定分娩方式。患者产后包括剖宫产术后当日即开始服用抗精神病药物，服药种类参考前期用药。

2.3 分娩及新生儿出生情况

产前处于稳定期的48例中，阴道分娩18例，因产科原因行剖宫产16例，精神疾病原因剖宫产14例，剖宫产率共62.5%，高于同期我院平均剖宫产率（42%）；24例发作期患者中，阴道分娩2例，均为经产妇，因产科原因行剖宫产2例，因精神症状剖宫产20例，剖宫产率91.7%，稳定期与发作期患者剖宫产率有明显差异（两组间x2值6.78，P值0.009）。稳定期患者新生儿2例轻度窒息，为阴道分娩；发作期患者新生儿2例轻度窒息，均剖宫产出生，与术前镇静剂使用有关。分娩的72例新生儿均未见外观畸形。

3 讨论

3.1 重性精神障碍患者妊娠问题：

对于重性精神障碍患者能否妊娠，多数人主张病情治愈，巩固治疗≥2 年的妇女可停药妊娠，孕前病情未愈，疾病本身及孕期需服抗精神药物，都可对胎儿产生不良影响，宜咨询专科医师评估后妊娠[2.3]。本研究中有13例选择治疗性流产或引产与服用药物及病情变化有关。本组患者孕前咨询的仅12例，说明育龄期精神障碍妇女的优生优育问题需要加强关注，给予重视。

3.2 妊娠期的病情变化及治疗

由于妊娠期体内内环境变化大，尤其内分泌系统的变化可引起神经递质变化，并且妊娠及分娩是一次强烈的情感体验，这期间孕妇情绪容易波动，会增加精神障碍患病和复发的风险，特别对于患重性精神障碍患者易复发。本文显示73例患者复发加重，复发加重率很高，原因是多方面的，一是患者均为重性精神障碍，容易病情变化，二是一些患者及家属对精神障碍的一知半解，病耻感，不能及时就医，便对患者的病情和治疗进行主观判断，自行停药共40例；三是少数产科医师对精神疾病及其治疗药物认识不足，治疗欠规范。本文显示产后复发率与妊娠期比较无明显差异，与部分研究不符，有观点认为妊娠期雌激素增加，雌激素具有抗多巴胺作用，可预防精神疾病复发[4]。精神疾病本身会对孕妇生活及分娩产生影响，由于精神症状，孕妇很难在长时间的分娩过程中坚持配合治疗，即使增加心理支持，也难以保障母婴安全，从剖宫产率可以看出妊娠合并精神疾病患者剖宫产率高于院同期剖宫产率，尤其发作期患者剖宫产率明显高于稳定期，差异有显著性，新生儿窒息率也高于稳定期的，说明孕期的维持治疗很有必要，为保障母婴安全，需适当放宽剖宫产指征。对于孕期用药，正在服用抗精神病药已怀孕者，建议怀孕期间最好维持治疗，孕早期可用最低有效剂量，未服药者孕早期尽量避免使用药物，这样即可避免疾病复发对母体及胎儿的危害，也可避免复发加重时需要加大药量或联合用药对胎儿的药物暴露[3]。但孕中期后应该尽快服药及根据病情增加剂量，因孕妇血容量于妊娠6-8周开始增加，孕期可增加40%-45%[5]，随血容量的增加，药物稀释，药效降低。

3.3 产后处理

产后雌激素骤降，多巴胺能反跳性增加，精神症状复发率高，所以产后应尽快及时给予足够量的有效的精神药物，药物选择及剂量参照原治疗方案。由于多数抗精神病药可通过乳汁分泌，对新生儿产生不良影响，并且产后哺乳影响母亲休息，所以产后不进行母乳喂养，以人工喂养为好。

3.4 药物对新生儿的影响

很多文献都提示精神药物可以通过胎盘屏障对胎儿产生不良结局，导致先天畸形、胚胎停育等[1]，以本研究结果来看，73例分娩的新生儿未见外观畸，在怀孕期间坚持服用抗精神药物不仅维持病情稳定，尚可正常妊娠、分娩，分析原因与使用的具体药物有关，组中使用有较明确与胎儿不良结局有关药物丙戊酸盐、舍曲林患者均选择流产或引产，其他药物奥氮平、氯氮平、利培酮、喹硫平没有明显致畸作用。孕妇中有3 例稽留流产，均为孕期服用精神药物，不排除精神药物导致的可能性，当然精神病药物对新生儿的影响还需要大样本长期观察。综上情况，孕期药物的使用需产科及精神科及综合患者及家属意愿全面商讨，以保障母婴安全。