扩宫上环术在治疗早期宫腔粘连中的临床应用

史 怀，王 澄，余进进

（江南大学附属医院妇产科，江苏 无锡 214062）

宫腔粘连疾病是当前妇科门诊的常见病之一，通常是由于反复流产等原因而形成，近年来患者有逐渐增多趋势。宫腔粘连会造成患者闭经或者月经过少，甚至不孕不育、反复流产等一系列并发症，有的还会反复粘连，多次手术，从而对女性带来巨大的身心痛苦和经济负担，甚至造成家庭破裂。目前临床上普遍采用宫腔镜手术治疗宫腔粘连，但由于宫腔镜手术具有一定风险，而且通常需要患者住院并且治疗费用较高，给患者带来时间、经济上的压力。本研究对妇科门诊60例早期宫腔粘连患者实施扩宫上环术，基本取得了预期效果，现回顾性分析汇总，具体研究如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

从我院2018年6月至2020年8月妇科门诊流产刮宫后不超过12个月的宫腔粘连患者中选取60例作为本次研究的对象，年龄20-38周岁，既往流产次数2～6次，流产后有2～6月的停经或者月经量过少病史，性激素检查无异常，常用的人工周期激素治疗反应差或者无反应。阴道超声往往表现为子宫内膜全部或者部分狭窄、菲薄，子宫内膜线欠连续，狭窄处厚度仅1～4mm，可考虑为子宫腔全部或部分粘连。

1.2 方法

在手术前，要选择合适的手术时间，在月经干净后3～7d内实施手术，而闭经者在进行手术治疗时，其手术时间不受限制。术前对患者进行常规检查，以确定无手术禁忌症。手术治疗方法：提前一天给予患者口服米非司酮50mg以软化其宫颈，手术操作时先用子宫探针试探宫腔，适当作扇形分离，再从4号扩宫器开始，在宫腔内做扇形钝性分离，扩宫及扇形分离至6号半停止，停留扩宫器一分钟后缓慢取出，再根据患者的宫腔深度放置一枚“T”形环，留尾丝1.5～2cm，便于日后取出；术后再用芬吗通（2/10毫克）予人工周期辅助治疗3个月疗程，促进子宫内膜增生及生长，防止宫腔再次粘连，3个月疗程结束后停药，取环后再观察3个月。

2 结果

对患者的治疗效果和患者宫腔复粘情况等加以观察和分析。60例患者在扩宫上环术治疗之后，所有患者的月经明显改善或者恢复正常，取环后有52例月经维持正常或者略有减少，没有出现复粘，8例患者出现复粘。所有患者的治疗总有效率为86.7%，复粘率为13.3%。

3 讨论

宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）又称为Asheman综合征，首次由国外学者Asherman[1]于1948年报道，其定义是由于妊娠或非妊娠子宫的创伤，导致子宫内膜基底层受损，使宫腔部分或全部闭塞从而导致月经异常、不孕或反复流产等。宫腔粘连是我们国家妇科门诊的多发病、常见病，严重影响着女性生殖、身心健康。其发病机制目前并不十分清楚，国内学者普遍认为，多次、反复的刮宫以及慢性子宫内炎症感染等因素导致的子宫内膜创伤，是发生宫腔粘连的主要原因。据国外学者Rein DT[2]文献报道，多次人工流产、刮宫所致的宫腔粘连发生率高达25%～30%，这可能是人流等刮宫手术时过度刮宫，或者刮宫时间太久，刮宫负压偏高，从而引起子宫内膜损伤，甚至损伤达到内膜基底层，导致子宫内膜部分缺损，或者引起子宫腔闭合，再由于慢性炎症感染等因素，最终形成疤痕、粘连[3]。宫腔粘连已经成为女性月经过少、闭经及不孕的主要原因之一。

宫腔粘连一般没有典型症状，主要是月经的异常，月经量少，闭经等症状，有些患者因不孕或者反复流产就诊时才得到确诊。依据患者刮宫病史、月经异常症状、性激素检查或者药物试验，以及阴道超声的检查结果，门诊医师往往不难作出初步诊断。治疗措施主要就是用手术尽量分离粘连，加上一些促进子宫内膜生长的激素药物帮助子宫内膜的恢复。

目前，宫腔粘连的分型主要参考冯缵冲教授的三分法[4]，根据粘连部位分为中央型、周围型和混合型。宫腔粘连的分度和分类主要参照欧洲妇科内镜协会(ESGE)的诊断分类方法[5],Ⅰ～Ⅱ度为轻度粘连，Ⅲ度为中度粘连，Ⅳ～V 度为重度粘连。

目前治疗宫腔粘连最主要的方法就是宫腔镜下的粘连分离术，同时也是诊断金标准。宫腔镜手术成功率的高低与术者的宫腔镜手术技巧与经验有密切关系，轻度宫腔粘连治疗效果最好，但中、重度粘连治疗效果欠佳，国内黄燕明等[6]对218例宫腔粘连患者行宫腔粘连分离术，术后3个月宫腔恢复良好188例（86.2%),月经改善165例(75.7%）。但是宫腔镜的缺点是仪器、操作较复杂，创伤较大，风险及费用比较高。

本研究选取我院2018年6月至2020年8月妇科门诊宫腔粘连患者60例作为本次研究的对象，对患者实施扩宫上环术治疗，观察效果，所有患者的月经明显改善或者恢复正常，取环后有52例月经维持正常或者略有减少，没有出现复粘，8例患者出现复粘。所有患者的治疗总有效率为86.7%，复粘率为13.3%。由于60例患者基本都是早期轻度的宫腔粘连，治疗尚及时，绝大部分能够达到宫腔镜的治疗效果，而且扩宫上环术能够减少麻醉、手术等意外风险。因此本人认为，早期宫腔粘连患者采用扩宫上环术治疗具有十分重要的临床参考意义，但对于中、重度宫腔粘连、时间过长和复粘的患者，宫腔镜手术仍然是相对更好的治疗手段。

综上所述，早期宫腔粘连患者在选择治疗方法时，不一定要采取宫腔镜，可以尝试采用扩宫上环术进行治疗，扩宫上环术是对传统宫腔镜治疗手段的一种补充，其相对宫腔镜手术而言具有较低的手术风险与费用、和较低的时间成本，具有较高的性价比，基本能够达到宫腔镜的治疗效果，值得在妇科门诊适当推广。

宫腔粘连经及时治疗后大多可以恢复，但仍有少数治疗效果不佳，有的反复粘连，多次手术，给女性带来巨大的身心痛苦和经济负担。因此,加强预防是防止宫腔粘连的重要举措，其中包括：对育龄女性加强健康教育，采取正确的避孕措施,减少重复人流，规范宫腔操作规程，尽量减少宫腔粘连的发生。