医疗援疆工作中提升检验科专业人才临床微生物专业技能的措施

张智洁，秦晓松，刘 勇

(中国医科大学附属盛京医院检验科，辽宁 沈阳 110004)

2010年全国对口支援新疆工作会议，吹响了全面援疆的集结号[1],开启了我国以对口支援方式全方位、广角度、多人次的援疆工作，医疗卫生援疆也是其中的一部分。各省纷纷派出“组团式”医疗队加强对定点医院的援助。通过重点帮扶、以点带面的方式达到全面提升新疆各级别医院医疗质量的目的。

检验科是各级别医院都不可或缺的部门，通常与临床各科室存在密切联系。检验能力的提升是临床科室诊疗质量提高的重要保证。由于涵盖临床各专业的检测项目，检验科一般分为临床检验、生化检验、免疫学检验和微生物检验四个亚专业。临床微生物作为检验行业起步比较晚的专业，在新疆的发展尤为落后。很多医院微生物专业面临设备差，标本少，人才少，临床不认可的局面。有的医院微生物室只是摆设，一天也没有一份标本。有的医院根本没有微生物专业。这种状况对援助专家提出了更高的要求，需要他们投入更多的精力，做更多的工作助其成长。本人作为援助新疆有多年工作经验的临床微生物专业工作者，现将援助一年的工作体会总结如下:

1 制定符合当地需求的灵活的教学计划

援助专家应充分了解受援单位临床微生物室现状，制定符合当地需求的教学计划。应深入了解的内容包括：

1.1 实验室建筑和设备配套情况

实验室建筑合理性，生物安全柜配备情况，设备配备情况，尤其是与微生物培养鉴定和药敏试验有关设备的配备。

为了避免微生物气溶胶对检验科其他部门的影响，微生物实验室应处于检验科的一端，远离清洁区。需要配备生物安全柜，所有标本的开盖处理必须在生物安全柜内进行。对于建筑和设备存在问题的科室，应协助科室向医院有关部门反映和解决。实验室拥有的培养鉴定和药敏设备决定了实验室的工作流程和改进内容。教学计划应紧紧围绕实验室现有工作流程制定，才具有实际意义。

1.2 人员构成

实验室固定工作人员的数量、学历、工作年限、从事微生物检验工作年限等。清楚人员构成情况，有助于了解实验室整体技术水平，确定教学内容起点。也就是说，掌握实验室人员的基础知识水平，决定从什么样的高度切入教学内容，决定哪些内容需要讲，哪些不需要讲。对于已经熟知的知识再次占用时间讲解，也是一种浪费。

1.3 标本送检科室和类型构成比

通过这一部分可以了解受援地医院临床科室的构成，感染相关病人的分布以及临床医生的微生物标本送检意识和存在误区，比如：痰标本占比，血培养送检方式等。有利于在临床沟通环节找到突破点，也可以发现实验室工作人员是否存在相应的知识缺陷。

1.4 实验室分离细菌种类构成比

实验室能够分离出来的细菌种类，除了与当地感染性疾病特点有关以外，还是实验室综合能力的最直观体现。可以将实验室未曾分离过的细菌当作教学的重点内容，也是实际工作中能力提升的关键。

通过与实验室工作人员就以上四个方面进行沟通，了解到受援地微生物室是新建实验室，整体规划合理，设备配套尚可，有血培养仪和全自动微生物鉴定和药敏分析仪。工作人员学历水平偏低，3名固定人员中只有1名是全日制本科毕业生。全体人员从事微生物检验工作时间均较短，基础知识薄弱。虽然仪器设备尚可，但利用率较低。临床送检标本与拥有的床位数严重不符，每天接收培养标本不足10份，实验室分离菌种大众化，缺少苛养菌和少见菌的检验流程。

根据以上情况制定有针对性的教学计划，做到：①教学讲课内容需由浅入深，从微生物学、抗菌药物和药敏试验方法的基础知识讲起，逐渐过渡到领域最新进展。②用2～3个月时间进行实验室操作的基础培训。培训内容来源于工作中发现的细节问题。比如：不同类型标本接种划线方法。这部分作为既定教学计划的补充，以非正式授课的方式传达到每一位学员。③结合实验室条件，通过增加培养基种类和补充鉴定试验的方法，提升实验室检测能力，达到开展新项目和培养学员新知识的目的。

除了制定切实可行的教学计划，教学后的考核和必要的奖惩机制也是很重要的。考核周期可以为每次培训后的考核，也可以定期考核，比如一个月或者一个季度进行一次。如果考核内容需涵盖灵活授课时候的知识点，采用定期考核的方式比较方便。考核包括闭卷答题和操作考核两部分，后者需制定详细的评分点。考后进行分数排名和成绩分析，并按照既定的奖励和惩罚规则来执行，从而激发人员的学习积极性。

2 通过师徒结对带教模式重点培养人才

师徒结对带教模式，是为了培养业务骨干采取的一种有效帮扶模式。目的是通过业务骨干的示范作用带动科室其他人员的进步[2]。医疗援疆的终极目的是通过帮扶，打造一支带不走的医疗队，实现由“输血”到“造血”的根本性转化[3]。这样的转化要首先通过当地的业务骨干来实现。因此，对于徒弟的培养是帮扶工作的重点。

一般来说，业务骨干是对本专业比较感兴趣的固定工作人员，有一定的工作经验和知识储备，工作中比较积极上进，能够吃苦耐劳。对他们应有更高的要求，压更重的担子，促进其快速成长。对于临床微生物专业的业务骨干应通过以下四种方式有目的地提升其个人能力。

2.1 教学考核的内容更广更深

引进差异化考核，对业务骨干的考核不同于其他工作人员，要求的知识点更多，内容更深。这要求带教教师付出更多努力，每一次考核设计两套卷纸和两套操作考核试题，分别进行阅卷评分。

2.2 帮助创造更多的外出培训机会并检验学习质量

应给业务骨干创造更多的外出学习机会，增长见识，开阔视野。比如定期派遣到援助单位进修学习，参加疆内专业学术会议等。学习后要求其总结学习内容，寻找本科室差距，思考改进的内容和方法，在全科会议中汇报。汇报之前的课件应交带教教师审核并反复修改，在此过程中，教师要引导学生将所学内容与本科室工作相结合，寻找改进的方法和手段。这是一个艰辛的过程，需要教师付出更多精力，更加细心并有耐心。一个完整的循环不仅可以检验学生的学习效果，更能培养其主动思考问题和解决问题的能力。

2.3 培养主动学习的习惯

主动学习是一种优秀品质，是个人成功和团队进步的重要影响因素。培养业务骨干主动学习的习惯，是打造“带不走的医疗队”的关键，也是帮扶工作的难点。发展滞后地区普遍存在的现象是：人们满足于完成日常工作，不主动获取新知识，缺乏学习动力。虽然有的人也有一些上进的想法，但毅力不足，不能独善其身，易与周围环境妥协，随波逐流。习惯经多年养成，难以改变和割舍。培养一个人形成新的习惯，舍弃旧的，需要较长时间的坚持。援疆专家可以从以下三个方面有意识地培养学生的主动学习习惯。

(1)常规工作中的引导：是随时随地，潜移默化，润物细无声的方法。表现在日常工作遇到问题的时候，教师不要直接给出答案，而是要求学生查阅书籍，或介绍可靠来源的网站、微信公众号，让学生自行寻找答案，对多方面来源的知识点进行总结整合，形成自己的意见。之后与教师一起讨论，找出最佳解决方案。

(2)讲课方式的改革：教师在进行授课的时候，应充分借鉴新的教学方法，调动学生参与的积极性。比如以问题为基础的教学法(problem-based learning，PBL),以病例为基础的教学法(case-based learning，CBL)和以研究为基础的教学法(research-based learning，RBL)等[4]。教师需根据教学内容的特点，课前提出问题或者下发病例，要求学生收集资料并总结。授课时教师留充足的时间给学生阐明自己的观点，就不同意见展开讨论。让学生成为教学的参与者，而不仅仅是被动接受者。这是调动积极性非常有效的方法。这样的教学方式使学生对学习内容印象深刻，并且还开辟了主动学习新知识的路径。新的习惯将会在一次又一次的实践中养成。

(3)让学生走上讲台：在经过一段时间的培训之后，对于成绩优异进步较快的学生，教师可以引导其走上讲台。教师根据学生的特长，布置一个专题给他，规定备课时间。教师必须至少提前一周对学生的课件进行审查并督促修改。对于能够接受的学生，教师可以让其试讲，纠正讲课中错误的或不充分不恰当的表达，锻炼学生严谨的语言组织和表达能力，好的表达能力其实来源于大脑缜密的思维过程。

除了上述方式方法，教师也应多与学生交流谈心。用自身热爱工作，积极投身于其中的正能量感染学生，使他们能够看到自己的希望和未来，并下决心改进。这是建立起主动学习习惯的内在驱动力。

2.4 启发与临床医生同步的思维模式

临床微生物的工作与临床科室联系密切，尤其是感染相关科室(如重症医学科、呼吸科和感染科)。如果从标本采集方法、不合格标本的处理、检验过程遇到的问题到检验结果的解读都能及时沟通的话，会大大提升互相间的理解，增加配合度，使工作更顺畅。最终，医生、检验师和患者都受益。

受援地检验科的工作人员都是检验专业毕业，没有受过临床训练。在与医生对话的时候，经常因互相不理解导致沟通不畅。检验人员应主动学习临床知识，将“以标本为中心”的思维方式转变为“以患者为中心”。除了方便与医生沟通，对于理解病原学检验的意义是非常有利的。

援助专家可以帮助科室建立临床沟通途径，比如建立定期到临床科室收集意见的制度，组建沟通微信群，预约式讲课等。要让学生参与教师与临床医生沟通的过程，了解临床知识和沟通技巧，逐渐成为沟通的主角。

沟通能力也非一朝一夕能够成就，应在不断的你来我往中逐步改进。切忌沉湎于失败的沟通而止步不前。应放下包袱，平等对话，认真学习，勤于反馈。时间终将会把丰硕的成果带给持续努力的人。援疆专家应教育学员充分认识沟通能力成长的渐进性，强调不断学习是成长的唯一途径，避免灰心丧气自暴自弃的思想情绪。

3 增加标本送检是微生物室能力提升的前提和根本

提升微生物室的检验能力，有足够的标本量十分重要。没有标本，就好比巧妇难为无米之炊，想要认识苛养菌或者更多细菌种类会非常困难。任何微生物，如果经历了其全部的分离、鉴定和药敏试验过程，就会留下深刻印象，再次遇到就能正确处理，这是实实在在的能力提升。

怎样增加标本送检的数量呢？除了做好实验室内部操作和质量控制工作，使医生认识到检验结果的有效性而更加愿意利用以外，与医生面对面的交流，让他们充分了解检验项目使用的患者类型、时机、标本留取方法以及结果的意义也是非常有用的。

一般的做法是把一个科室的医生集中起来，用半小时到一个小时的时间，讲解和讨论一个专门的话题。让医生把相关问题全部了解透彻，知道什么样的病人需要送标本，送什么样的标本以及怎样使用检验结果。课件内容必须与所在医院的实际情况相结合。不讲本医院没有的检验项目，不讲本科室不治疗的疾病。因此，最好的沟通课件应该是个性化的，只适用于特定医院的特定病房。这样的沟通会更有效果，可以立即执行，马上改变。

根据援助地区和医院的特点，我们找到了三个有助于提升标本量的专题。第一是结核相关检查送检问题。新疆是结核病高发地区，受援医院还是当地收治结核病人的定点医院，在诊断和治疗过程中充分利用现有的结核检测项目是很重要的。第二是真菌相关检测项目。受援医院的真菌相关检测项目比较少，医生不重视，也没有送标本习惯。现在国际和国内对于真菌的检测越来越重视，是未来的发展趋势。新疆的医院不能落后，要先能够检测，之后再逐步做好。第三是血细菌培养的规范送检。受援医院送检的血培养数量非常少，除了ICU以外，其他科室几乎不送检，基本没有实现双抽四瓶。因此，宣传血培养正确送检理念，增加送检数量，对于脓毒症患者的准确治疗非常重要。

经过近一年的努力，在检验科其他专业工作量没有明显变化的前提下，临床微生物组工作量增长了百分之八十多。在此过程中，实验室首次分离到肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、黄曲霉、黑曲霉、头状地霉等微生物，实现了对苛养菌和丝状真菌的分离和准确鉴定。相应的，工作人员认识了这些微生物，实验室检测能力也得到了提升。

任何事务的发展都不是一蹴而就的，医疗工作的进步更是如此。临床微生物专业作为检验专业内部对人员素质和经验性依赖最强的专业，更需要一个循序渐进的长期发展过程。身为援疆专家，我们的任务不只是教会他们怎样做，更重要的是引导他们开拓思路，结合自身情况，去思考怎么做，并努力执行。通过我们在工作中投入的热情和精力，感染和影响他们，使他们也逐渐成为努力工作、主动学习、积极进取的人，这才是医疗援疆工作的根本意义。