检验医学科住院医师规范化培训的教学探索与体会

刘建华，秦晓松，常 青，刘 勇

(中国医科大学：A.附属盛京医院检验科，B.毕业后培训部，辽宁 沈阳 110004)

住院医师培训是使医学生有能力胜任医师工作必经之路[1-2]。住院医师规范化培养制度最早出现在19 世纪末的德国，目前已得到世界各国医学界的广泛认可[3]。在我国，2012年中华医学会发布了强制性住院医师培训标准，长期以来探索建立的住院医师规培制度已逐步走向成熟。但是，医学检验专业的住院医师培养起步较晚，且各地培养细则有较大差异[4]，如何更好地进行检验医师的规范化培训已成为检验科亟待解决的重要问题。我科自2014年被认定为第一批住院医师规范化培训基地起，承担检验医学科住院医师规范化培训任务，6年来在住院医师规范化培训方面积累了一定的经验和教训，本文就如何培养高素质临床检验医师，提高医疗服务质量，以及今后规范化培训过程需要进一步提高完善的制度措施进行探讨。

1 重视职业操守的培养，先育人后成才

在检验医师的培养过程中，临床能力培养的重要性是毋庸置疑的，然而若忽视医德医风教育及职业素养培养，在当前的医疗环境下，可能会形成严重的后果。随着互联网及自媒体的迅猛发展，患者对医学科普知识、自身权利认知和维护意识日益增强，对医生的要求也日益增高。近年来，随着医疗商品化对医患关系的影响，近年来针对医生的恶性暴力事件有所增加[5]。在医学本科教育课程中缺乏对伦理学等社会学科的重视，检验医师直接面对患者及家属的机会较少，不易体察患者及家属的痛苦及需要，相对缺乏沟通经验和沟通技巧，容易因沟通不畅引发不必要的纠纷。因此,有必要在培训期间向培训学员强调树立敬畏生命、甘于奉献的崇高精神的重要性，培养学员视患者如亲人，爱岗敬业，尽职尽责的职业操守。培养住院医师成为有理想、有担当、有本领的优秀检验医师。

在本基地培训过程中每季度至少进行一次医德医风相关内容讲座，组织住院医师积极参与院内及科室举办的科普宣传、义诊等活动，利用情景教学等方法，模拟临床真实情景，让学员在与患者及临床医护的沟通实践中获得真实体验，有助于学员提升自我职业素养，增加沟通经验。同时在日常考核、年度考核评优中医德医风评价均占有相当大的比重。我基地培训学员多次收到住院及门诊患者的感谢信、锦旗，也增加了培训学员的工作自信心和自豪感，为今后正式迈入医师行业奠定了良好的基础。

2 专业基础知识培训兼顾不同起点培训医师

参与检验基地规培的住院医师主要有三个来源。一是专业型医学硕士学员，这部分学员本科学习的专业一部分为临床医学，一部分为检验医学专业。二是单位委培学员，三为社会人学员。首先，由于学员培训前的专业不同，其对专业知识掌握的程度有较大差别，例如临床医学专业的学员对于检验项目、仪器工作的原理知识几乎为零基础，而检验专业的学员则对疾病的发病机制，病理生理内容了解甚少。其次，学员的起点学历不同。部分委培学员可能为硕士或博士学历起点，而多数专业硕士及社会人学员为本科学历起点，造成学员的知识架构体系有较大差异。再次，学员的思维模式不同。临床医学专业与检验医学专业学员在遇到相同问题时往往思考解决问题的路径是不同的，另外有过临床工作经验的学员，与刚刚本科毕业进入规范化培训的学员，其思考方式也有很大差别。

要兼顾平衡学员这些差异，就需要指导教师在常规计划的小讲课、教学查房及日常指导中根据不同学员特点来设计、调整讲授内容。例如在实施问题式学习(Problem-based Learning，PBL)教学中，需要根据不同基础学员准备不同问题，并在课前安排不同学员查找不同相关资料文献，充分调动各类学员积极性，补充其相对的基础知识或专业技能缺陷，这大大增加了指导教师的工作难度和强度。也对指导教师的教学能力提出了更高的要求。因此，我基地非常重视对指导教师的培养，除了在科内进行定期集体备课，开展教学研讨会，积极为指导教师提供外出学习交流机会，鼓励教师参加国际、国内高水平交流会议及培训学习班，目前所有指导教师都接受过省级以上的规范化指导教师的培训。这些措施有利于指导教师更新教学理念，学习利用新的教学平台，积极探索新的教学模式和教学内容，从而全面提高带教质量。

3 传统教学模式与网络教育相结合，培养住院医师自主学习能力

传统教育模式主要由科室制定统一的培训内容计划及细则，学员在规培基地各专业组进行轮转，由指定的指导教师进行带教[6]。同时亚专业进行定期的教学查房、疑难病例和疑难问题讨论及其他教学内容。在这种教学模式中，更多的是对专业基础知识的讲授和专业技能的操作演示。学生多数处于被动学习状态。为了弥补这一缺陷，本基地在学员轮转过程中，更注重为学员提供实际动手的机会，让学员在工作中，将学过的理论知识转化为自身动手及分析问题的能力。在指导教师的监督协助下，鼓励学员对异常检验结果进行分析，通过对检验前、中、后各影响因素的分析或与临床医护人员进行主动沟通后结果，提出合理解决方案。

在当今的住院医师培养以及住院医今后的个人发展中，能力的培养提升亦不容忽视，其中以自主学习能力最为重要。网络教育的便捷性、无时效、地域限制性和快速更新都更适应自主学习。本基地创办了公众号，会不定期上传各类科普知识、最新版指南建议文件以及与临床沟通问题总结等内容。此外，还将某些罕见检验结果或病例制成课件，借助网络授课平台实现多年度学员的共享。

培养一名合格的医师，除了要使其充分掌握的专业知识技能，拥有解决临床问题能力，科研能力的培养也是非常重要的，但在目前的培养体系中，普遍存在着重临床轻科研的问题[7-8]。科研思维的培养一方面有助于学员在今后工作中可以学会利用循证医学观点解决临床问题[9]，另一方面也有助于培养学员的创新精神，鼓励学员勇于打破常规，这点也是现在我国医生普遍缺少的。针对规培学员科研思维能力的培养，我们基地每周举行文献抄读汇报活动，学员轮流将自己读到的最新文献进行讲解，同时指导教师进行点评，通过这一过程让学员了解最新的医学进展，掌握文献检索、问题分析总结能力，也提高了学员的教学水平。同时，将所有培训学员及指导教师组建成微信群，汇集最新业内动态，国际国内线上会议培训消息，有利于学员接触学科前沿进展，开拓视野，拓展思路。微信群的建立也方便出现问题，大家共同讨论，教师及时协助指导，有助于学生批判性思维的形成。

4 注重规培期考核，从成绩中找不足

为了更清楚地了解住院医的培训效果和规培住院医师的能力，本基地学员在每个专业轮转培训结束后需接受出科考核，包括医德医风考核、日常工作情况考核、理论考核、技能考核。在每个年度，全体规培医师还要接受全院统一的年度考核。通过对每次考核成绩的分析，查找本基地培训内容的遗漏和学员不易掌握的知识点，通过补充培训内容，改变培训方式等方法在今后的培训中进行更正。随着基地培训体系的不断完善，培训学员也取得了较好的成绩，近3年结束培训的学员全部取得规培结业证书，近5年的培训学员全部通过执业医师考试取得资格证书。

当然，值得注意的是目前大多数的考核内容基于国家住院医师规范化培训的指导文件，多数侧重于过程测量，如疾病的最低病例数要求和程序性的技能要求。而缺少描述在专业、患者沟通、团队合作、质量改进和学术领域更广泛的医生能力评估[10]。尽管中国在住院医师培训方面已经有了较大进步，但建立基于能力衡量的考核体系仍然是今后工作的重点，保证通过考核的规培学员真正能够胜任医师的工作[11-12]。我们也尝试在这方面作出改革，例如在技能考核中，添加了利用模拟接待临床患者情景考核，将专业知识的考点融入其中，这样在考核时既考察规培学员处理临床疑难问题的能力，同时也考核学员的医生职业素养以及与患者沟通能力和技巧。

5 制定合理奖惩制度，调动住院医师积极性

为了充分调动住院医师在规培过程中的积极主动性，基地制定了详尽合理且可执行性强的奖惩制度。包括能否遵守实验室各项规章制度，是否按时参加医院及基地组织的培训学习，工作中能否按照标准操作流程进行操作，是否能够与岗位教师、学生合作完成工作等各方面内容。对于违反规则的学生首先给予批评教育，如屡教不改或不能正视自己错误的按规定扣除日常考核成绩，造成严重后果的还要在当月扣除一定金额的津贴。鼓励学生认真做事，勇于创新探索，对日常工作中遇到的疑难问题，通过向指导教师或岗位工作老师请教，查找相关专业书籍、文献，可以在解决问题的同时将自己的观点形成综述发表，或将科学假说设计成科学研究方案，进而进一步进行研究论证。这些取得的成绩在考核中都有相应的加分体现，最后也作为住院规培医师的评优依据。

综上，规范化培训的检验住院医学员是我国医疗检验工作的储备力量，培养其高尚的医德医风和精湛的医疗技术是胜任日常工作的基本能力，培养其良好的科研思维是未来医疗事业快速发展的基本动力。目前我们的检验住院医规范化培训体系虽然还存在着不足，例如由于医疗安全等方面的考虑，缺少轮转门诊的安排；缺少对不同年资的规培学员逐年上升进步的要求，考核体系中对评估能力水平的体现不足，等等。相信随着今后国家和本基地的培训制度的不断完善，将为国家培养输送更多优秀的检验医师，为全面提高检验科服务质量作出贡献。