升结肠憩室炎并穿孔及脓肿形成一例报道

张鹏,董晓强,支尹,王进

[1.苏州大学附属第一医院，江苏 苏州 215006；2.苏州市独墅湖医院(苏州大学附属独墅湖医院)，江苏 苏州 215006]

结肠憩室大体观上指结肠肠壁向外突出形成的袋状结构；病理上指多种原因引起局部肠壁薄弱，使结肠黏膜经肠壁肌层薄弱处或结肠全层经薄弱处向外形成囊状突出[1]。结肠憩室多见于老年人，近年来发病率呈现上升趋势，憩室可发生于结肠的任何节段，尤以降结肠及乙状结肠最为多见[2]。结肠憩室病人大多数无症状；约10%表现出慢性间歇性腹痛及腹胀等症状，合并感染称为结肠憩室炎，其中仅约15%合并穿孔、脓肿及肠梗阻等并发症[3]。常在术中确诊，术前极易误诊、漏诊[4]。升结肠憩室炎并穿孔且术中证实脓肿形成病例极为罕见，文献报道也甚少，现就苏州大学附属第一医院(我院)2019年12月收治的1例升结肠憩室炎并穿孔伴脓肿形成病例报道如下。

病 例 资 料

病人：男性，33岁，因“持续右下腹痛1周余，加重1 d”入院。病人于1周前无明显诱因出现右下腹痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，于2019年12月1日在当地医院给予抗炎、解痉及补液治疗后未见明显好转。12月8日病人于我院就诊，继续予抗炎及补液治疗后未见明显好转。12月10日病人感右下腹痛较前加重，呈持续性，伴发热，最高体温39.0 ℃，无腹泻、腹胀，无恶心、呕吐，食欲差，排便未见明显异常，再次来我院急诊就诊。病人既往体健，无“结肠炎、肠结核、肺结核”等病史，无外伤史，无任何腹部手术史。体检：血压125/82 mmHg，指脉氧100%，心率82次/min，呼吸14次/min，体温38.5 ℃。腹平，未见胃肠型、蠕动波，未见腹壁静脉曲张。右下腹(包括麦氏点)压痛明显，伴反跳痛及腹肌肌卫，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，全腹叩诊鼓音，移动性浊音(-)，右侧肾区无叩击痛，肠鸣音2～3次/min，肛检未及异常。辅助检查：腹部平扫CT(2019年12月8日我院)示：回盲部及升结肠肠壁增厚伴渗出，考虑炎性改变(图1)；回盲部、升结肠及结肠肝区多发憩室。腹部增强CT(2019年12月10日我院)示：回盲部壁增厚伴渗出，考虑炎症性病变可能。血常规(2019年12月10日我院)：红细胞计数4.66×1012/L；白细胞计数14×109/L；血小板计数261×109/L；中性粒细胞百分比0.769；血红蛋白142 g/L。电解质、血凝、尿常规、淀粉酶等未见明显异常。入院诊断：急性腹膜炎，阑尾炎？病人收治入院后1 h急诊在全身麻醉下行腹腔镜下腹腔探查术，术中腔镜探查发现：升结肠近回盲部肿物，境界不清，与周围粘连紧密，系膜侧肠壁及系膜水肿明显，周围淋巴结未见明显肿大；向头侧牵拉回盲部见阑尾形态正常，牵拉肠管时升结肠肿物近系膜侧破一小口，伴大量脓液溢出，吸尽脓液后见肠管表面有一巨大脓腔，且与肠管相通(图2A)。术中诊断：升结肠穿孔伴脓肿形成，考虑无法排除是憩室穿孔还是肿瘤和炎症穿孔，经与家属充分沟通后，决定中转开腹，行右半结肠切除+回肠-横结肠端侧吻合术，手术顺利，术中出血少，术中于右结肠旁沟放置腹腔双套管一根。术毕解剖肠管：结肠黏膜表面见数个憩室样凹陷，内含粪石，距回盲瓣4 cm处浆膜面见一9.0 cm×6.0 cm×3.5 cm的质硬区，切面灰白灰黄，外附脓苔，其内见憩室穿孔(图2A、B)。术后立即行腹腔双套管接负压吸引+冲洗，冲洗至术后第4天改接引流袋，予补液，抗感染、抑酸及营养支持等治疗。术后病理回报：(右半结肠)黏膜慢性炎，黏膜下层、肌层及浆膜层见大量炎细胞浸润及脓肿形成，符合穿孔改变；阑尾慢性炎，淋巴结慢性炎(16枚)(图3)。术后病人恢复可，无腹痛、腹胀，无寒战、发热，病人于术后第3天排气，改流质饮食，术后第5天改半流质饮食，术后第6天拔除腹腔双套管，术后第8天痊愈出院。

讨 论

结肠憩室为结肠黏膜通过肠壁薄弱部位向外突出形成的袋状结构，表现为结肠肠壁上单发性或多发性向外突出的囊状结构。具体病因不明，通常认为憩室的发生与结肠本身的解剖特点、肠道运动神经功能紊乱、肠内细菌、激素紊乱以及个体易感性等因素有关，导致肠壁局部薄弱并具易疝出的特点[5]。结肠憩室可分为真性憩室和获得性憩室两类：真性憩室为结肠壁的先天性全层薄弱，憩室含有肠壁各层；而获得性憩室则因结肠黏膜通过肠壁肌层的薄弱点疝出，此类憩室继发于肠腔内压力的增高[6]。从人群分布看，结肠憩室发病男性多于女性，老年病人以左半结肠居多，而年轻病人多发于右半结肠；从地域分布看，西方国家好发于左侧结肠，而亚洲地区好发于右半结肠[7]。多数结肠憩室表现为单纯性病变，无明显症状，除非急性憩室炎病人可伴有腹痛或以腹痛为首发症状[8]。升结肠憩室炎并穿孔伴脓肿形成病例非常罕见，此病例报道亦不多见。

图1 CT示回盲部及升结肠肠壁增厚伴炎性渗出(箭头所示) 图2 右半结肠手术标本 A.升结肠处可见明显脓肿(红色箭头所示)；B.纵行剖开肠管可见升结肠多处憩室(白色箭头所示)及憩室穿孔部位(红色箭头所示) 图3 术后标本病理切片镜下观(HE染色，×200)

升结肠憩室炎并穿孔伴脓肿形成因脓肿包裹，早期并无明显症状，或仅有轻微腹痛而被忽视；本报道病例早期仅有轻微右下腹痛，呈持续性，未予以重视，当地医院仅行抗炎等对症治疗，延误了疾病的诊治。且该病临床表现不典型，无特异性，易被误诊及漏诊。本病例术前被误诊为阑尾炎，与阑尾炎相比，两者都可有急腹症表现且无特异性体征，这是本病例鉴别的难点和误区所在。此外该病还应与肿瘤性破溃及克罗恩病合并穿孔相鉴别，具体应综合考虑并结合术后病理明确诊断。本病例因脓肿发生在腹膜内，预后尚可；若穿孔伴脓肿发生在结肠腹膜后，肠内容物细菌特别是厌氧菌含量大，感染性极强，而腹膜后结缔组织疏松，血液循环差，易引起感染向周围组织扩散，更易并发严重感染甚至感染性休克[9]。因此在诊治右下腹痛病人特别是既往有结肠憩室病的病人时，应考虑结肠憩室穿孔的可能性，不能被既往惯性思维所束缚，应多方面考虑其他病因。

CT是结肠憩室炎首选检查方法，在憩室炎诊断及分期方面有着较高准确率；CT下憩室表现为肠壁外小囊袋样突起，常与肠腔以细颈相通，其CT表现具有典型性，一般可明确诊断[10-11]。肠镜是诊断憩室疾病的金标准，然而急性憩室炎在行肠镜检查时有发生肠穿孔可能[12]。本例病人术前CT虽提示了升结肠多发憩室及结肠炎，但因病人年轻，且憩室合并穿孔比较罕见，临床上缺少对应的参考病例，并未做出结肠憩室穿孔的诊断。而肠镜则有进一步损伤肠管的可能性。因此，在诊治腹痛病例过程中既要重视CT等辅助检查结果，同时也要考虑到影像检查的局限性，并加强临床外科医师的阅片能力，综合考虑多方面病因。

对于结肠憩室炎，国际上有很多研究和一定的共识，如Chiu等[13]提出可将升结肠憩室炎分为4级：急性炎症(Ⅰ级)和炎性肿块(Ⅱ级)，统称为急性单纯性憩室炎，可暂行抗炎等保守治疗；憩室炎穿孔(Ⅲ级)和脓液蔓延整个腹腔(Ⅳ级)，统称为急性复杂性憩室炎，需手术治疗[14]。本病例术前误诊为急性阑尾炎，针对误诊和漏诊原因我们总结如下：①升结肠尤其本例为靠近回盲部的憩室炎，因病理解剖因素与阑尾炎的症状和体征极其相似，病人最初临床表现为右下腹痛、麦氏点压痛及白细胞增高，易被误诊为急性阑尾炎，而直至术中探查才确诊；②本例病人为年轻男性，并非结肠憩室炎高发人群，且病人并无既往病史；③诊治医生诊断思路狭窄，对于结肠憩室炎的认知不足，虽术前腹部CT提示结肠憩室，仍未引起足够重视；同时，结肠憩室炎穿孔虽为罕见并发症，但因诊治医师的忽视，并未作为重点鉴别诊断，导致病程长直至脓肿形成，造成不良预后；④诊治医师对于腹部CT的阅片能力不够，过分依耐于影像科医师的诊断结果，未仔细读片，未发现升结肠处的脓肿团块，或仅把脓肿团块当作阑尾来源。综上，对于右下腹痛病人，需重视将升结肠憩室炎及其并发症作为鉴别诊断之一，对于结肠憩室炎的理论知识和诊治方案有足够的认知，避免漏诊和误诊；加强腹部CT等影像学手段的读片能力；诊断急腹症应综合考虑其他病因，尤其是罕见病例的存在可能。

此外，对于可疑穿孔病例，不必过分追求确诊，应放宽手术指征，尽早手术治疗[15]。常规手术分为腔镜和开放两种，相对于开放性手术，腔镜手术术后并发症低且病人术后恢复快，面对可疑性穿孔病例，腔镜为首选的手术方式。而当病人血流动力学不稳定或术者缺乏相应腔镜技术时则应考虑开放手术。本例病人因术前诊断不明确，手术先行腹腔镜探查，相比于直接行开放手术，腔镜探查可以明确病变位置及做出更精确的诊断，这为术中具体手术方式的选择提供了参考。右半结肠切除术为本病例的最佳手术方式，不仅可有效治疗疾病，而且即便存在恶性肿瘤亦可有效治愈，从而避免行二次手术可能；此外，可行一期回肠-横结肠吻合。手术部位感染是该病术后最常见的并发症，如不及时处理则可能引起感染性休克导致心肺功能损害，甚至全身多器官功能衰竭，因而术中需予以大量生理盐水反复冲洗腹盆腔；同时，右结肠旁沟放置腹腔双套管极为重要，术后双套管接负压吸引+冲洗，感染重者可行持续冲洗，可有效控制和减轻感染[16]。术后应加强抗感染及充分营养支持[17]，预防术后切口感染、肠瘘等并发症[18]。