胆囊切除术后胆管损伤30例治疗分析

翟广，钟超，李珂佳，陈晓星，郭志唐，魏东，戈佳云

(昆明医科大学第二附属医院肝胆胰外科，云南 昆明 650032)

近年来由于腹部微创技术的发展与普及，腹腔镜胆囊切除术导致的胆管损伤的发生率有升高趋势，为0.3%～1.1%[1-2]。目前医源性胆管损伤的分型达十余种，在医源性胆管损伤的准确诊断和治疗方案上存在争议，尚没有一种理想的胆管损伤分型[3]。目前医源性胆管损伤的治疗方式包括开腹手术修复、内镜、超声介入及保守治疗，如何选择更好的治疗方式有待进一步研究。本文选取昆明医科大学第二附属医院自2016年1月至2019年9月收治的胆囊切除术后发现的胆管损伤30例病人的临床资料，分析如下。

资料与方法

一、一般资料

胆囊切除术后胆管损伤30例病人中，男性14例，女性16例。平均年龄48.1岁(16～79岁)。按临床症状分为胆管狭窄组、胆漏组、胆漏合并胆管狭窄组。胆管狭窄组病人9例，平均年龄42.8岁(16～79岁)，以黄疸(88.9%)为主要症状，实验室指标以肝酶升高(88.9%)及胆红素升高(77.8%)为主。胆漏组14例，平均年龄48.3岁(24～67岁)，以腹痛(92.9%)为主要症状，实验室指标以肝酶升高(64.3%)及白蛋白降低(57.1%)为主。胆漏合并胆管狭窄组7例，平均年龄51.9岁(31～73岁)，以腹痛(85.7%)及黄疸(57.1%)为主要症状，实验室指标以肝酶(85.7%)、胆红素升高(85.7%)及白蛋白降低(71.4%)为主。

二、术后发现时间

术后发现胆管损伤的时间取决于胆管损伤病人术后的临床症状及辅助检查。本研究中胆管损伤术后发现时间为术后1 d至术后10个月，术后出现临床症状的时间为术后1 d至术后5个月。①胆管狭窄组9例，有7例术后14 d内发现胆管损伤，2例术后1个月出现临床症状、术后2个月发现胆管损伤；主要以磁共振诊断的有6例，2例修复术中发现，1例经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)造影时发现。②胆漏组14例，病人腹痛出现早且明显，B超或CT或腹腔引流管出现胆汁可快速诊断；13例术后14 d内出现症状并确诊胆管损伤；腹部B超诊断7例，CT诊断3例，腹腔引流管出现胆汁4例。③胆漏合并狭窄组7例，6例术后14 d内诊断胆管损伤(有胆漏的临床症状、病情较前两组危急，发现胆管损伤较快)；B超诊断6例，另1例腹腔引流管出现胆汁诊断。

三、治疗方式

术后发现病人胆管损伤，治疗依据病人临床资料、影像学特征及实验室指标等综合评估后选择适合病人的治疗方式，包含开腹手术、内镜、超声介入、保守治疗。内镜治疗包括内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)、十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、鼻胆管引流术(ENBD)、胆道支架引流术(ERBD)、球囊扩张术等，开腹手术包括胆肠吻合术、胆管修补术、胆道探查术，超声介入治疗包括PTCD、腹腔穿刺引流术。对于胆漏型的病人，我们采用内镜、超声介入、开腹手术等方式修复。对于胆管狭窄型的病人，经过保守治疗后，病人白蛋白指标、肝酶指标、胆红素指标等趋于手术安全水平，影像学确定病人胆管扩张≥15 mm[4]是我们行开腹手术的时机。对于胆漏合并胆管狭窄型，需影像学评估腹腔环境及胆管条件，当腹腔积液多且炎症反应重、胆管断端吻合条件不佳，需有机结合超声介入、内镜治疗进行治疗，待腹腔环境及胆管条件恢复后再行开腹手术修复治疗。

四、疗效判断标准

病人治疗后近期并发症规定为术后30 d内出现的并发症，并按Clavien-Dindo分级[5]进行评价；随访情况按Terblanche分级[6]进行评价，评价病人从治疗后30 d至随访截止(2020年3月)胆管相关症状：Ⅰ级，无胆管相关症状；Ⅱ级，偶有胆管相关症状无需治疗；Ⅲ级，有明显胆管相关症状，需要治疗；Ⅳ级，复发狭窄，需要外科干预或与疾病相关的死亡。

结 果

一、病人胆管损伤部位

本研究所有病人胆管损伤主要病因是腹腔镜胆囊切除术术中损伤(25例，83.3%)，开腹胆囊切除术损伤(5例，16.7%)；损伤部位主要为肝外胆管(24例，80.0%)(图1)，可能是术中将肝总管或者胆总管当胆囊管结扎，或术中胆道撕裂，或结扎胆囊管的位置过远导致胆总管壁被结扎造成术后胆管狭窄。其他的胆管损伤部位如胆囊管，可能未夹闭完全导致残端漏5例，1例右肝管可能术中无意损伤术后才发现。

图1 磁共振胰胆管造影显示胆总管损伤

二、病人治疗情况

胆管狭窄组9例病人中，有8例在损伤后行保肝、减黄治疗，影像学检查明确胆管扩张后，20 d内行一期开腹手术修复，包括胆肠吻合术6例，胆管修补术1例，胆道探查术1例，其中1例一期胆管整形术后复发，先后行PTCD、胆肠吻合术；1例行PTCD。胆漏组14例，其中开腹手术修复4例，2例病人行胆道探查术，1例行胆管整形术，1例行胆肠吻合术；5例行内镜留置鼻胆管治疗；腹腔穿刺引流4例及PTCD治疗1例。胆漏合并胆管损伤组共7例病人均在术后常规放置引流管，3例损伤后1～3个月行开腹手术治疗；3例病人仅行腹腔穿刺引流术，1例术后16 d一期修复后复发狭窄行PTCD，3个月后行胆肠吻合术。病人的治疗及术后并发症情况见表1。

三、病人修复术后并发症及随访

30例病人治疗后30 d并发症Clavien-Dindo分级≥Ⅲ级，胆管狭窄组有2例，包括PTCD治疗后并发胆管炎、胆道探查术后并发胆漏各1例，均原腹腔穿刺引流管持续引流后症状好转。胆漏组有5例，2例内镜治疗后复发胆漏，1例PTCD治疗后复发胆漏，均再次腹腔穿刺引流术持续引流后症状缓解；1例胆管修补术后胆漏，原引流管引流后症状缓解，1例胆道探查术后胸腔积液,行胸腔穿刺引流术后好转。胆漏合并胆管狭窄组有1例，早期胆管修补术复发狭窄先后行PTCD、胆肠吻合术后症状好转。

术后30 d至随访截止日Terblanche分级Ⅲ、Ⅳ级，胆管狭窄组有1例，术后早期行胆管修补术后复发狭窄行胆肠吻合术修复。胆漏组1例，胆管损伤后3个月行胆肠吻合术后反复胆管炎给予抗生素抗感染后逐渐好转。胆漏组合并胆管狭窄组2例，均是行腹腔引流管引流后复发胆管狭窄，半年内多次入院保守治疗后好转。

讨 论

一、医源性胆管损伤的常见原因

医源性胆管损伤大多因肝胆手术操作引起，包括胆囊切除术、胆道手术、肝切除术、肝移植术等等，大约80%由胆囊切除术引起[7]。随着腔镜技术的发展，胆管损伤的概率近年来有增高趋势，可能与腹腔镜难度的增加及相关手术视野的减少有关[8]。本研究中因行腹腔镜胆囊切除术造成胆管损伤25例，约占本研究所有病例的80.3%，开腹胆囊切除术的5例，占19.7%。胆囊切除术是年轻普外科医师的入门手术，而术后胆管损伤更是他们无法逃避的问题，胆囊切除术导致胆管损伤的主要原因有如下几点：①术者主观原因，基层医院腹腔镜胆囊切除手术量少，而腹腔镜的手术技术掌握有较长的学习曲线[9]，本研究病人在当地基层医院行胆囊切除术22例，占73.3%。②局部病理因素，当局部炎症较重、胆囊颈部结石嵌顿而造成肝总管狭窄或Mirizzi综合征等因素，引起胆囊三角局部辨认不清，引起胆管损伤[10]。本研究中局部炎症重19例，占63.3%；急诊手术3例。③解剖变异，胆囊管的过长、过短，或胆囊管的汇入异常，如汇入位置过高或过低；临床上胆管变异通常是右肝管或者右副肝管汇入胆囊管或者其壶腹部[11]。

二、医源性胆管损伤的分型

目前关于医源性胆管损伤的分型尚存在争议，包括Bismuth分型、Strasberg分型、Streward-Way分型及胆道外科学组综合胆管损伤的解剖部位、致伤要素、病变特点和防治策略等几个层面提出的分型[12]。现存的分型很多，但没有一种分型成为指导医源性胆管损伤后的诊疗上的标准。临床症状是决定修复的先决前提[13]，因此我们根据病人的临床症状将医源性胆管损伤分为胆管狭窄型、胆漏型、胆漏合并胆管狭窄型。胆管狭窄型：以皮肤巩膜黄染为主要症状，影像学检查提示胆管扩张、胆管狭窄或横断。胆漏型:以腹痛、腹胀、发热为主要症状，腹部压痛，腹穿有胆汁，影像学检查提示腹腔积液、胆管连续性中断。胆漏合并胆管狭窄型：合并上述两种临床症状特点和辅助检查表现。根据病人的临床症状入院即可简单地分型，进行及时的、合理的临床治疗。三组病人有胆漏的临床症状者均能更快发现胆管损伤，但胆漏合并胆管狭窄组的病人术后病情危急且复杂，除胆漏外还需要诊断出胆管狭窄，术后最终诊断时间相对延迟，胆管狭窄组部分病人症状表现相对较晚，术后发现时间较晚。

表1 病人治疗、术后并发症及远期疗效情况

三、医源性胆管损伤修复方式的选择

医源性胆管损伤传统的治疗方式是开腹手术修复，由于内镜技术进展，内镜成为医源性胆管损伤的病人一线初始的治疗方法[14]。胆管损伤的病人临床症状不同带来了治疗方式的不同，因此根据临床症状的不同制定了胆管狭窄型、胆漏型、胆漏合并胆管狭窄型这三种分型。从修复术后近期及远期疗效看，对于胆管狭窄组的病人术后待损伤的胆管扩张，早期行胆肠吻合术修复是合理的。胆漏组病人内镜及超声介入修复与开腹手术修复近期并发症及随访疗效不佳均为3例。胆管狭窄合并胆漏损伤后不建议早期行一期开腹手术修复，先放置腹腔引流管或者内镜下鼻胆管引流，引流后1～3个月评估腹腔环境及胆管条件，再考虑开腹手术，即有机结合内镜、超声介入、开腹手术修复，对此型病人治疗效果最佳。①单纯胆管狭窄型的病人传统的观点是早期开腹手术远期狭窄的发生率高，但当前对此型胆管损伤早期行开腹手术是比较认同的[15]。损伤后20 d内局部炎症减轻且胆管扩张至≥15 mm[4]后再行手术治疗，手术难度降低。胆肠吻合术是主要的手术方式，本研究此胆管损伤类型66.7%的胆管狭窄病人选择了胆肠吻合术，包括1例病人第一次行胆管整形术，术后复发后行胆肠吻合术。②对于胆漏型，有很多治疗方式的选择，但是随着内镜技术的发展，内镜成为医源性胆管损伤术后胆漏的首选微创治疗[16]，而且内镜治疗胆漏的疗效是可靠的，有临床研究证实其有效率为70%～100%[17-18]。内镜治疗有手术时间短、并发症率低、住院费用低等优点，很多胆管损伤病人不必再次手术修复[19]。张海涛等[20]报道的106例病人内镜治疗组术后并发症率(包含术后胆道感染率、胆道狭窄率)低于开腹手术治疗组，且手术成功率更高，但术后胰腺炎率高于开腹手术组，蔡海泉报道[21]的88例病人内镜组的住院时间低于开腹手术组，且内镜组腹腔引流管拔除时间、胆漏愈合时间更短，再次手术率更低。③对于胆漏合并胆管狭窄型，这类病人病情危急且复杂，要把握治疗的时机，需评估腹腔环境及胆管段断端情况，当腹腔积液多且炎症反应重、胆管断端吻合条件不佳，需结合超声介入及内镜进行治疗，待腹腔炎性反应有效控制后再行开腹手术修复[22]。我们现在有更多治疗方式的选择，可以根据病人不同的临床症状，进行简单快速分型，然后根据分型选择最佳的治疗方式。