吻合器非环形切除治疗痔的临床研究

2020-12-18谭嗣伟杨士斌陈伟达林坤峰杜国元

腹部外科 2020年6期

谭嗣伟，杨士斌，陈伟达，林坤峰，杜国元

(1.首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100050；2.中国航天科工集团七三一医院，北京 100074；3.北京大学国际医院，北京 102206；4.安新县中医院，河北安新 071600；5.首都医科大学附属北京同仁医院，北京 100730)

痔主要由局部迂回的静脉团和其下移的肛垫组织组成，临床表现为坠胀感、疼痛、便血等，给病人日常生活和工作带来较大影响[1-2]。随着人们对生活质量的要求不断提高，痔的治疗方式也逐渐向更安全、有效的方向发展。传统外剥内扎术治疗后疼痛明显、术后并发症多，不利于病人快速康复[3]。吻合器痔上黏膜环切术(PPH)是目前临床上重度痔常用术式，可较好保护肛门括约肌功能，相比传统术式具有恢复快、术后疼痛轻等优点，但仍有相当一部分病人术后出现肛门狭窄、肛门坠胀、便血等并发症[4]。开环式PPH是在传统PPH的基础上进行的改良，通过选择性切除痔上黏膜，保留了部分黏膜桥，有助于恢复肛垫正常解剖学位置和保护肛门精细排便能力[5]。北京大学国际医院、北京同仁医院、中国航天科工集团七三一医院、安新县中医院自2016年1月以来，应用开环PPH治疗重度痔取得了较好效果，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2016年1月至2019年12月北京大学国际医院、北京同仁医院、中国航天科工集团七三一医院、安新县中医院共4所医院收治的1 798例重度痔病人，纳入标准：①符合《痔临床诊治指南(2006版)》[6]中关于痔的诊断标准，且属于Ⅲ～Ⅳ度内痔；②年龄18～70岁；③临床病例资料完整。排除标准：①合并肛门形态异常、肛裂、肛瘘等其他肛直肠疾病；②合并肠道感染；③合并高血压、糖尿病、免疫系统疾病、凝血功能障碍等；④入组或随访期间出现孕产者；⑤合并精神障碍者。入选病人按照治疗方式不同分为PPH组(416例，吻合器痔上黏膜环切术治疗)和开环PPH组(1 382例，开环式吻合器痔上黏膜环切术治疗)，开环PPH组，男性728例，女性654例；年龄(44.3±10.2)岁；病程(2.6±0.6)年。PPH组，男性214例，女性202例；年龄(44.0±12.0)岁；病程(2.6±0.6)年，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究提交所在医院医学伦理委员会审核通过。

二、方法

所有病人术前1 d肛门备皮，术前12 h禁食、4 h禁饮，手术当天早晨清洁灌肠。开环PPH组采用开环式吻合器痔上黏膜环切术治疗。麻醉方式为蛛网膜下腔阻滞麻醉或全身麻醉。手术体位为截石位或左侧卧位。对肛周、肛管、直肠下段等进行常规聚维酮碘(碘伏)消毒。将扩肛器及内芯导入肛内扩肛，同时使脱垂肛垫复位。缝合固定扩肛器，再抽出扩肛器内芯，将术前制好的宽度为1.0 cm的金属挡板从扩肛器外侧与直肠之间的间隙插入，选择插入的位置为内痔脱垂最轻处，插入深度约5 cm，以防止挡板外的黏膜进入吻合器钉仓，在此过程中手指协助挡板推进避免损伤黏膜。随后导入肛镜缝扎器，根据内痔脱垂程度进行“C”形荷包缝合，缝合平面位于齿状线上1～3 cm范围，取出肛镜缝扎器，旋开吻合器至最大，置入肛门，头部深入缝合的“C”形荷包上方，收紧缝合线并用钩线针打结固定。旋紧吻合器至可击发位置，击发吻合器，旋开吻合器并从肛管取出，剪断“耳朵”处，缝扎断端以防止出血．同时在保留黏膜处用可吸收线予以预防性“8”字缝扎，缝扎深度达黏膜下层．以阻断可能残留位置的黏膜下痔动静脉，术毕。外部固定，切除标本送病理检查。

PPH组采用吻合器痔上黏膜环切术治疗。术前准备、麻醉、扩肛步骤与开环PPH组相同，导入肛镜缝扎器后在齿线上3～4 cm处黏膜下层进行完整荷包缝合，取出肛镜缝扎器，旋开吻合器至最大，置入肛门，头部深入缝合的荷包上方，收紧缝合线并用钩线针打结固定。旋紧吻合器至可击发位置，击发吻合器，旋开吻合器并从肛管取出，外部固定，切除标本送病理检查。

三、观察指标

收集两组病人临床资料，包括手术时间、术中出血量、黏膜环切宽度、住院时间、住院费用、创面愈合时间，术后1个月复查病人疼痛程度、临床疗效，记录病人术后半年内出现的并发症和复发情况。采用疼痛视觉模拟评分(VAS)[7]评价病人术后疼痛程度。临床疗效[8]：治愈，临床症状、体征均完全消失，痔核消失或明显缩小；好转，临床症状、体征明显改善，痔核缩小；无效，症状、体征无明显好转，痔核无明显变化。

四、统计学方法

结果

一、两组治愈率比较

术后1个月时，开环PPH组和PPH组治愈率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组治愈率比较

二、两组手术相关情况比较

开环PPH组手术时间、住院时间、住院费用、术中出血量与PPH组比较差异无统计学意义(P>0.05)，而开环PPH组术后创面愈合时间、VAS评分低于PPH组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

三、两组术后并发症和复发率比较

开环PPH组尿潴留、里急后重感、肛门坠胀、肛缘水肿、肛门狭窄等并发症发生率低于PPH组，差异具有统计学意义(P<0.05)，两组复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

讨论

痔是人体直肠黏膜和肛管皮肤下静脉丛发生淤血、扩张形成的静脉团，其中重度痔多采用外科手术方式治疗[9-11]。传统外剥内扎术存在术后疼痛明显、并发症多、恢复慢等问题，而自1998年PPH技术出现以来，以PPH为代表的手术在临床得到了广泛应用，但部分病人术后出现肛门狭窄、肛门坠胀、便血等并发症[12]。随后在PPH这一技术上出现了一些改变，包括选择性痔上黏膜切除术(TST)，吻合器大“C”切除术，吻合器次环切处术，None-ring-PPH等等。总结这些术式，有一个共同点就是：将环状的黏膜切除变成了非环形的黏膜切除。所以我们认为，这类吻合器非环形痔切除闭合术可统称为开环PPH。开环PPH是在PPH基础上进行的改良，可根据痔核的分布位置及痔核数量大小来调节切除范围，保留了部分正常黏膜组织，理论上可减少术后狭窄风险[13]，但具体情况有待进一步研究和论证。目前临床上关于PPH与开环PPH疗效、并发症及复发情况多为小样本研究，故本次研究通过纳入4家医院PPH与开环PPH治疗共1 798例痔病病人资料进行分析，以期为临床痔的治疗提供一定参考依据。

本次研究发现，开环PPH组术后创面愈合时间、VAS评分低于PPH组，提示开环PPH能有效减轻术后疼痛，促进创面愈合和康复。PPH主要是通过切除痔核上宽度约2 cm的环状黏膜及黏膜下层，从而悬吊肛垫、帮助肛管恢复正常解剖位，同时还能阻断部分血供使痔核缩小，以达到有效治疗痔的目的[14]。而开环PPH只切除了发生病理变化的黏膜，保留正常黏膜桥，因此对黏膜下神经丛损伤减少，同时植入钛钉数量减少，对黏膜刺激也会减弱，因此术后早期疼痛会较PPH更轻[15]。痔术后并发症一直是临床关注的重点问题，本次研究发现，开环PPH组尿潴留、肛门狭窄、里急后重感、肛门坠胀、肛缘水肿等并发症发生率低于PPH组，提示开环PPH并发症较PPH更少。具体来说，与PPH相比，开环PPH采用挡压板而行“C”形缝合，有效减少进针次数，从而降低对正常血管、黏膜损伤，同时还可减少黏膜下血肿、尿潴留的发生[16]。而黏膜下血肿的发生又会刺激肛门产生里急后重感，影响病人术后生活质量[17]，因此采用开环PPH也可减少病人里急后重感的发生。还有研究发现，手术进针过多、过深可引发吻合口出现瘢痕，增加狭窄风险[18]。有学者研究发现，每造成黏膜1/12的损伤，肛管直径可减少0.13 cm左右[19]。PPH在环切过程中只对痔核组织进行程序化切除，并未针对病人个体化差异进行对应改变，针对痔核偏大、残留皮赘病人可追加痔核和皮赘切除，有效降低术后复发率。而本次研究中两组复发率无显著差异，这可能与随访时间较短有关。开环PPH手术过程中，我们体会到以下几点：①挡板的使用，挡板位置可以灵活选择，可放置任何位置，可放置一个或多个挡板。女性病人挡板可置于直肠前壁位置，能降低直肠阴道瘘风险。②合并内痔痔核偏大病人，可同时进行内痔结扎、硬化注射、痔动脉缝扎等治疗[20]。③开环PPH的荷包缝合位置比PPH荷包位置低2 cm左右，可直接切除内痔，对肛垫上提效果更明显。