非创伤性结直肠穿孔病因分析及治疗体会

杨阳，张春霞，刘建磊，叶晓瑞，王俊，朱雅，金黑鹰

[南京中医药大学第二附属医院(江苏省第二中医院)肛肠中心，江苏 南京210000]

非创伤性结直肠穿孔是指非外力作用引起的结直肠穿孔，常见病因包括结直肠肿瘤、自发性结直肠穿孔、炎症性肠病、结肠憩室炎、结肠血管病变等[1]。非创伤性结直肠穿孔发病急骤，病情进展迅速，病人可能在短时间内发展为严重感染甚至死亡；由于病情进展较快，医生常常很难在短时间内明确诊断，且此类疾病急诊手术死亡率高、并发症多，因此临床上诊断和治疗较为困难。本院2018年5月至2020年5月共收治6例非创伤结直肠穿孔的病人，经过治疗后均痊愈出院，现报道如下。

资料与方法

一、 临床资料

1.一般资料 6例均是选自2018年5月至2020年5月在我院接受诊治的非创伤性结直肠穿孔病人。其中男性2例，女性4例；年龄33～78岁,平均年龄为60.3岁。6例病人临床资料详见表1。本研究经过本院伦理委员会批准。所有病人在就诊的过程中具有腹痛这一共同特征，但是其腹痛的程度多有不同，病人均有不同程度的持续性腹痛；或伴有腹胀等症状；体检：所有病人均可触及局部或全腹部压痛。

2.辅助检查及诊断 血常规检查：6例病人白细胞计数及中性分类均升高，超敏C反应蛋白升高5例，血生化检查白蛋白降低3例。影像学检查：全腹部CT提示乙状结肠肠壁增厚，周围少量气体影1例(乙状结肠肿瘤)，乙状结肠穿孔1例(自发性乙状结肠穿孔)，肝周少量游离气体、回盲部增厚1例(克罗恩病)。肝脓肿、回盲部穿孔1例(肠白塞病)。消化道造影提示乙状结肠阴道瘘1例(乙状结肠阴道瘘)。肠镜提示直肠穿孔1例(直肠穿孔)。诊断：非创伤性结直肠穿孔。

二、治疗经过

6例病人中，乙状结肠肿瘤病人腹腔感染症状不明显，考虑病人高龄，全身状况较差，遂决定予以禁食、肠外营养支持、抗感染等治疗，待全身状况改善后行剖腹探查术，术中探查发现盆腔黄色积液300 ml、肿瘤近端肠壁可见撕裂样穿孔，局部有脓胎覆盖，近端肠管水肿明显，遂行左半结肠切除+横结肠造口术+腹腔引流术，术程顺利。自发性乙状结肠穿孔病人出现高热、血压下降等感染性休克症状，遂决定急诊行剖腹探查术，术中探查发现乙状结肠有一1.5 cm×1.0 cm大小穿孔，肠壁颜色紫黑，表面附着大量脓苔，腹腔可见大量血性腹水(约500 ml)，遂决定性行横结肠造口+腹腔引流+乙状结肠穿孔修补术，术程顺利。直肠穿孔病人因肛门胀痛入院。伴发热症状，体检提示肛门外观尚平整，直肠指诊可触及直肠右侧黏膜凹陷，触痛明显，入院诊断为肛周脓肿。后行肠镜检查，提示直肠穿孔，修正诊断为直肠穿孔；排除手术禁忌证后行直肠穿孔挂线引流术，术程顺利。手术病人术后均加强抗感染和支持治疗。

3例病人行保守治疗，其中克罗恩病病人入院腹部症状较轻，考虑穿孔范围较小，且穿孔部位被周围大网膜紧紧覆盖，未破溃入腹腔内，未见明显腹腔感染迹象，故予保守治疗，包括禁食、肠外营养支持、抗感染等对症治疗。乙状结肠阴道瘘病人肠镜示乙状结肠多发憩室，考虑乙状结肠憩室穿孔致乙状结肠阴道瘘，因病人为单纯性瘘，且瘘口小，粪流量少，易于控制和管理，故与病人及家属沟通后先予以保守治疗，包括禁食、肠外营养支持、生长抑素抑制肠液分泌等对症治疗。肠白塞病病人入院后经多学科诊疗(MDT)讨论后行肝脓肿穿刺引流、禁食、肠外营养支持、抗感染、激素等治疗。见表2。

结 果

肿瘤性结肠穿孔病人术后恢复顺利，术后10 d治愈出院。自发性结肠穿孔病人1个月后肠功能逐渐恢复、能进食半流饮食，治愈出院，因病人高龄，故未行造口还纳手术。直肠穿孔病人术后2周创面愈合良好，治愈出院。乙状结肠阴道瘘病人经治疗后未见明显阴道内排气排液，2周后出院。克罗恩病病人病情好转，复查CT提示未见明显腹腔游离气体，10 d后出院，出院后继续予以美沙拉嗪联合沙利度胺控制病情。肠白塞病病人复查全腹部CT提示肝脓肿病灶消失，2周后出院，出院后继续予激素治疗维持病情。所有病人出院后随访消化功能尚可。见表2。

表1 6例病人临床资料

表2 6例病人治疗经过及结果

讨 论

非创伤性结直肠穿孔由于起病急骤、病情发展迅速、病因不明等特点，临床诊断、治疗均比较棘手。尤其是面对保守治疗还是手术治疗的抉择时，通常较为困难，因为治疗方式选择失当可能会导致不良后果。

在辅助检查方式的选择上，目前临床上腹部CT是结直肠穿孔最有价值的影像学检查，若CT图像出现肠壁异常增厚、结肠壁周围炎症或脓肿，则提示存在穿孔的可能性，此外，腹部X线片和腹部超声可发现腹腔内游离气体及结肠壁缺损，有助于结直肠穿孔的诊断。有学者认为，对于满足以下几个条件的病人，可考虑肠镜检查并行内镜穿孔夹闭治疗：①穿孔<1 cm; ②胃肠道尽可能清洁; ③操作由内镜专家执行; ④病人状态稳定，实验室检查未提示恶化，并有经验丰富外科医师协助，时刻关注病人病情变化[2]。本组6例病人，除了常规腹部CT确定是否有穿孔存在以外，对于怀疑病变位于左半结肠或直肠且病情稳定的病人，进行简单灌肠后进行肠镜辅助检查，可以帮助医生确定病因并制定合适的治疗方案；对于怀疑病变部位位于盲肠或升结肠的病人，没有进行肠镜检查，以防肠镜检查过程中使穿孔部位扩大，导致感染弥散。

通过初步的诊断，需要明确以下三个问题：穿孔部位在腹腔内还是腹膜外？感染范围是局限包裹还是弥散性感染？可能的穿孔原因是什么？然后根据穿孔的部位、感染的范围以及可能的病因选择治疗方式，是否进行保守治疗，还是保守治疗后再行手术治疗，亦或是行急诊手术治疗。关于治疗方案的要点，总结如下。

一、根据穿孔部位和感染播散的程度决定治疗方案

从穿孔的部位和感染的局限程度来看，对于腹膜后穿孔并发脓肿病人，在诊断明确且病人病情较稳定情况下，可在CT或者B超引导下穿刺引流，待脓肿情况改善后再行确定性手术或进一步根据病因治疗。本组1例克罗恩病盲肠穿孔病人，先进行保守治疗，出院后继续予以美沙拉嗪联合沙利度胺控制病情；另外1例白塞病肠穿孔合并肝脓肿病人先行保守治疗和脓肿穿刺引流，后期再进行确定性的治疗。

如果穿孔位于腹腔内，炎症较为局限，可以在密切观察下行抗感染、肠外和肠内营养支持等保守治疗，但如果感染已经弥散，则需在适当的术前处理的情况下，及时进行剖腹探查手术。本组乙状结肠阴道瘘病人，由于盆腔炎症包裹较好，进行了抗感染、肠外和肠内营养支持等保守治疗后，最终瘘口愈合，未行手术治疗；但是病例2长期便秘导致的自发性结肠穿孔的老年病人，由于腹腔感染严重，急诊进行了剖腹探查+横结肠造口+腹腔引流+乙状结肠穿孔修补术，术后病人腹腔感染严重，有多重耐药菌株感染，而且肠功能长时间不能恢复，术后采取了肠外和肠内营养支持、抗感染、中药小承气汤灌肠、造口远端和近端肠菌移植等多种治疗方式，病人于4周后肠功能才逐渐恢复。所以对于腹腔内穿孔且感染弥散的病人，应该及时进行手术处理，以充分引流腹腔脓肿，减少手术后并发症。

二、根据不同病因选择不同的治疗方案

除了穿孔部位和腹腔感染因素以外，病因也是非创伤性结直肠穿孔病人选择治疗方案的重要考虑因素。

(一)结直肠肿瘤导致的穿孔在进行积极术前准备情况下尽快进行手术治疗

结直肠肿瘤是非创伤性结直肠穿孔的最主要病因，目前临床结肠肿瘤导致穿孔较为多见，直肠肿瘤较为少见。据相关文献报道，结肠肿瘤导致穿孔的发生率为2.6%～10%[3]；总体病死率为10%～31%[4]，近50%的肿瘤性穿孔发生于乙状结肠部位[5]；根据病人病情变化特点，表现为急性结肠穿孔腹膜炎、亚急性结肠穿孔脓肿形成和慢性穿孔肠瘘形成。临床上结直肠肿瘤病人穿孔多见于以下两种形式，一是肿瘤本身引起的穿孔，肿瘤侵犯肠壁血管，导致肠壁缺血坏死；二是肿瘤近端穿孔，由于回盲瓣的存在，结直肠肿瘤致肠腔狭窄形成闭袢性梗阻[6]，因肿瘤逐渐增大，导致肿瘤近端肠腔压力增大，肠壁变薄缺血，进而导致肠壁穿孔或者破裂。本组中病例1为乙状结肠肿瘤病人，CT提示乙状结肠肿块，局部包裹，肠道周围有少量气体，怀疑乙状结肠肿瘤穿孔，术前病人营养差，基础病多，手术耐受程度差，且病人白细胞升高，感染明显。与病人及家属沟通后，先予抗感染、营养支持1周后待病人病情稳定再行手术治疗，术中见肿瘤近端肠壁穿孔，局部有脓苔，遂行左半结肠切除+横结肠造口术+腹腔引流术，术后恢复良好，治愈出院。

(二)自发性结直肠穿孔死亡率高，以腹部感染情况确定治疗方式

自发性结直肠穿孔是严重的外科急腹症，误诊率高，病死率可高达81%[7]。自发性结直肠穿孔根据病因可分为粪性结直肠穿孔和特发性结直肠穿孔两类[8]，临床上粪性穿孔较为多见，多数病人存在长期便秘病史，长期便秘易导致粪便阻滞，肠道血流动力学受其影响。自发性结直肠穿孔多发生于乙状结肠处，这是因为直肠乙状结肠交界处几乎呈直角，范围相对狭窄，粪石易储存于乙状结肠内，粪石长期压迫黏膜易致缺血而形成溃疡、穿孔。粪性穿孔多有以下特征：①穿孔外形呈圆形，孔径常>1 cm；②结肠内粪便经穿孔部位溢出散在腹腔；③镜下见穿孔处黏膜缺血坏死形成溃疡灶，穿孔肠壁周边有急性炎症反应；④排除外伤或其他疾病，如结肠梗阻、肿瘤、憩室所致穿孔[9]。本组中，病例2为自发性乙状结肠穿孔病人，既往有长期便秘病史，平素需口服通便药物联合开塞露等辅助排便，全腹CT提示乙状结肠穿孔，术中探查可见乙状结肠1.5 cm×1.0 cm大小穿孔，肠壁颜色紫黑，表面附着大量脓苔，腹腔可见大量血性腹水(约500 ml)，遂行剖腹探查+横结肠造口+腹腔引流+乙状结肠穿孔修补术。病人术后恢复良好，治愈出院，出院后针对病人便秘病史，继续予以中西医结合治疗，病人便秘情况较前明显改善。病例6为直肠孤立性溃疡穿孔病人，进行了局部切开引流挂线，术后直肠瘘口逐渐愈合，治愈出院。

(三)炎症性肠病所致穿孔，可先行保守治疗，待情况稳定再行手术治疗，可以减少术后并发症

炎症性肠病包括溃疡性结肠炎和克罗恩病。克罗恩病病变多见于末端回肠和邻近结肠，病变常常累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄，易致肠壁穿孔[10-11]；临床上炎症性肠病引起的结肠穿孔较为少见。本研究中，病例3为克罗恩病回盲部穿孔病人，CT示提示回盲部肠壁增厚，肝右叶少量气体影，病人入院腹部症状较轻，考虑穿孔范围较小，且穿孔被包裹、未破溃入腹腔内，故予以保守治疗后好转出院，出院后予以美沙拉嗪联合沙利度胺治疗原发病。近期随访病人恢复良好。

(四)结肠憩室炎导致的结肠穿孔行保守治疗，病情多可控制，只有腹腔感染较重时才行手术探查

结肠憩室是指结肠黏膜及黏膜下层经肠壁肌层薄弱处向外形成囊状突起的病理结构，一般为多发，直径通常为5～10 mm[12]。结肠憩室的发病机制尚不清楚，城市化、遗传因素、年龄、食物纤维摄入减少、不良的生活方式、结肠蠕动功能改变、结肠壁强度减弱以及肠道菌群紊乱都被认为与大肠憩室症相关[13]；形成憩室需满足以下两个条件：肠内压力增高及肠壁病变(如有缺陷等)[14]；结肠憩室炎引起脓肿或炎症反应可造成肠壁增厚，肠管狭窄，极易引起结肠穿孔。研究表明结肠憩室炎是引起非创伤性结肠穿孔的第二大病因，在亚洲国家，憩室炎引起的结肠穿孔多见于右半结肠，而在西方国家，则多见于降结肠及乙状结肠[15-16]。本组病例4为乙状结肠阴道瘘病人，肠镜提示结肠多发憩室，该病人因乙状结肠憩室慢性穿孔并内瘘形成，故肠内容物未直接进入腹腔，因此症状相对较轻，导致病程迁延，经保守治疗后好转出院，3个月后复查排粪造影未见明显内瘘，近期随访病人恢复良好，无阴道分泌物，消化功能基本正常。

(五)结肠血管病变(多为结肠缺血性病变)根据缺血原因选择治疗方式，白塞病首选保守治疗，然后再行确定性治疗

临床上结肠缺血常见的病因包括静脉血栓形成和动脉栓塞，二者均易导致肠壁出现缺血坏死，进而形成肠壁缺血性穿孔[17]。较为少见的结肠缺血的病因还包括肠白塞病、放射治疗、糖皮质激素、药物(非甾体抗炎药)等。白塞病是一种病因未明的以细小血管炎为病理基础的慢性进行性、多发性、多系统性疾病，其典型症状为口腔溃疡、外阴溃疡及眼炎[18]。当病变累及消化系统时称为肠型白塞病，临床上较为少见。本组病例5为肠白塞病病人合并肝脓肿、腹壁窦道形成、回盲部穿孔，予以肝脓肿穿刺引流、肠外营养支持、抗感染、激素等保守治疗后好转出院，出院后继续予以激素治疗维持病情，近期随访病人恢复良好。

总之，非创伤性结直肠穿孔起病急骤、病情变化迅速、预后较差，早期明确诊断、选用适当的治疗方案是取得良好疗效的基础；应根据穿孔部位、感染播散的程度、不同的致病因素选择合适的治疗方式，无论是保守治疗还是手术治疗，都应根据病情尽快做出抉择，减少并发症，挽救病人生命。