某高校门诊胸痛的诊断分析

梅 丹，周玉梁

（云南师范大学医院，云南 昆明 650031）

胸痛是急诊科或心内科常见症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起，涉及多器官多系统。胸痛常见病因为胸壁疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病、纵隔疾病及其他系统疾病。胸痛的程度因个体痛阈差异而不同，与疾病的病情轻重不完全一。因胸痛的复杂多样化表现，需要对患者病情做出及时正确判断，对危急重症做出合理处置。本文随机抽取2008年3月-2019年3月，到我院就诊患者中的316 例，经过随访观察，并进行回顾性整理分析，现报告如下。

资料与方法 一、一般资料 选择316 例符合胸痛诊断标准的患者，所有患者均为全日制在校大学生或研究生，年龄17～28 岁，其中女生212 人，平均年龄20.2±1.7 岁，男生104 人，平均年龄20.9±1.8 岁；男女生比例为1∶2.03。发生胸痛就诊时间在30min～5d。85%以上患者在发病后12h 内就诊。

二、诊断方法 绝大多数来诊者生命征较为平稳，必须进行详细的病史询问，了解胸痛部位、疼痛性质、持续时间、伴随症状，有无影响胸痛因素，以及既往病史、药物治疗史及饮食情况等；认真体格检查，尤其是胸部的视、触、叩、听诊，对确切的阳性体征如皮疹、胸壁局部的按压痛、乳房肿块或异常呼吸音，进行常规的血常规、肝肾功、心电图、乳房B 超及胸部X 线检查，因校医院条件受限，发现确切心电图异常者、明确胸腔积液或气胸者、可疑乳腺包块者，结合病史及时转至上级医院行心脏彩超、心肌酶学检查或相应专科进一步确诊并治疗。极个别患者可能因为对疼痛的耐受性较低或对于身体的不适过度紧张，电话要求医生出诊。通过现场对患者初步体格检查及心电图分析，均为生命征平稳者。出于对患者病情负责均转至上级医院进一步观察诊治。也有个别患者在胸痛但客观检查资料无异常的几天后才出现皮疹，需要做好对患者的及时随访。

三、统计学方法 使用SPSS19.0 统计软件进行统计。

结果 一、由于本院设备条件有限，316 例患者中66 例转至上级医院就诊：14 例进行心肌酶、心脏彩超（UCG） 检查；8 例行胸膜腔穿刺抽液检查诊断为结核性胸膜炎；18 例经胃镜检查诊断为胃食管反流病（GERD）；58 例经乳腺B 超及X 线检查诊断为乳腺疾病。转诊率为20.9%。乳腺疾病占女生比例为27.4%。

二、胸痛患者病因及所占比例，见表1。胸痛的常见病因为非心源性胸痛[1]，本资料从病因病种分析与北京社会普通群体中胸痛所占比例相似。胸壁疾病占53.9%，呼吸系统疾病占20.6%，乳腺疾病占18.5%，胃食管反流病占5.7%。

三、患者接受的检查及结果，见表2。通过及时对患者的病情回访收集整理资料发现：胸部X线异常者阳性率44.7%，为胸膜炎、肋骨骨折、自发性气胸及支气管炎；乳腺B 超阳性率82.9%，为乳腺疾病；腹部B 超阳性率25%，多为胆囊息肉、肝脏钙化斑；血常规异常者占23.5%；肝肾功无明显异常；心肌酶学异常者仅有1 例；进行心脏彩超检查的14 名患者中仅有5 例异常。

讨论 胸痛的病因涉及多系统，因病变性质、定位和范围不同致疼痛表现不同[2]：胸壁包括软组织及肋骨的疼痛属浅表疼痛；见于胸廓创伤、肋骨骨折、肋软骨炎、带状疱疹等；急性支气管炎、心绞痛、食管疾病导致的疼痛为深部疼痛。外伤、炎症、肿瘤等都可能引起胸痛。胸膜炎、肺部炎症、肿瘤和肺梗死是呼吸系统引起胸痛的最常见原因。自发性气胸由于胸膜粘连处撕裂而产生突发胸痛。非呼吸系统疾病胸痛中最主要的是心绞痛和急性心肌梗死，其特点是胸骨后或左前胸部位的疼痛，可放射至左肩。病毒性心肌炎的胸痛症状常取决于病变的广泛程度，轻重变异很大，可以迁延发展成为扩张型心肌病，可以猝死[3]。心肌炎的不同时期心电图有不同改变[4]。另外腹部脏器的疾病如胆石症、急性胰腺炎有时也可表现为不同部位的胸痛[5]。胃食管反流病的不典型症状表现为胸痛时需要排外心脏因素[6]。乳腺增生是临床最常见的良性乳腺疾病，包括乳腺囊肿、慢性囊性乳腺病、乳腺囊性增生病、乳腺纤维硬化症及乳腺增生等[7]。患者会出现与月经周期相关或无关的疼痛，以超声作为乳腺疾病常用的影像检查，诊断率高[8]。从以上搜集整理的资料可见：该高校门诊胸痛患者病因主要涉及胸壁疾病、呼吸系统疾病、心血管疾病、消化系统疾病及乳腺疾病。其中以肋间神经痛、肋软骨炎及乳腺疾病最多，其次为支气管炎和带状疱疹；第三为自发性气胸及胃食管反流病。心血管系统疾病极少。在临床诊疗过程中，需要遵循“从重原则”[9]，尤其对于生命征不平稳者，需要在短时间内准确判断患者的病情，特别是致命性胸痛包括ACS（急性冠脉综合征）、肺栓塞、主动脉夹层及张力性气胸等，需要根据医院条件及时转院完善相关检查（血气分析、心电图、心肌酶学检查、X 线及UCG等） 并专科会诊。虽然此次收集病例中没有生命征不平稳患者，但对于该类患者需要有急救预案：在及时通知120 同时予以吸氧、开通静脉通道、进行心电图的动态观测、血压脉搏呼吸等生命体征的严密监测，为120 及上级医院提供第一手资料，以使患者得到及时有效救治，改善预后及生活质量。随着现代生活方式的改变，许多疾病逐渐年轻化，年轻人中非典型胸痛同样不能完全排除ACS，提示基层医院对于胸痛的诊疗程序中需要合适的相关检查及积极专科会诊，以助于明确诊断治疗。以胸痛为主诉的年轻女性患者还应进行乳腺的仔细检查，可以借助诊断率较高的乳腺B超及X 线，必要时行组织病理学检查，专科会诊助于诊治。

综上所述，胸痛是临床急诊中最常见的主诉之一，病因众多且复杂，基层医院在设备受限条件下，需要耐心细致收集患者的病史、症状，进行详细的体格检查，结合相应的实验室检查及辅助检查全面分析，结合本院的就诊条件及时做出合理处置，以保障患者的生命安全。