ERAS理念视角下胸外科非气管插管VATS手术的研究进展

崔凤仙，彭 俊，杨 涛，邓茹月

（云南省第一人民医院，云南 昆明 650032）

ERAS 理念最早由丹麦哥本哈根大学的Kehlet教授于1997年提出[1]，2007年，由黎介寿院士引入我国[2]。近年，随着加速康复外科（ERAS） 理念的推广、胸腔镜微创外科技术的快速发展和手术方式的改进，使得在非气管插管保留自主呼吸下行VATS 手术得到广大胸外科领域医生的重视和推广[3-5]，但与国外相比，仍普遍存在“起步较晚、临床实践少、执行不足、实施过程不够规范”等一系列问题，严重影响实现胸外科手术]真正意义上的“无管化”[6-10]。本文重点介绍了体现ERAS理念的非气管插管VATS 手术国内外发展及启示，现报告如下。

一、加速康复外科（ERAS） 发展现状

ERAS 起源于欧洲和北美洲[11]，主要体现在术前和术后的管理流程优化，强调缩短住院日和降低费用。随后对ERAS 理念的认识逐渐转变为需要多学科协作与医护一体化管理。2001年欧洲率先成立了ERAS 合作组后[12]，各欧美国家开展了大量ERAS 的相关临床研究，经过近20年的不断发展实践，取得了令人瞩目的成绩，目前已成为英国、加拿大两国政府主导的临床路径。

在我国，2006年四川大学华西医院胃肠外科首次将ERAS 理念应用于结直肠手术患者的围术期，提出早期撤离胃肠减压和进食可以加快患者术后康复，使ERAS 理念在普外科领域率先得到实施[13]，也是国内最早实践ERAS 理念的医院。黎介寿教授为ERAS 理念在我国的临床引入和推广做了大量工作，随后胸外科、泌尿外科等各学科的ERAS 变逐渐发展起来[14]。近10年来，我国ERAS 理念逐渐被北京、上海、西安、深圳、广州、成都等地的三甲医院推广和应用，并有大量研究证实了ERAS 的安全性、可行性和有效性。

二、加速康复外科与非气管插管VATS

1.加速康复外科 是指在多学科协作基础上，通过对一系列具有循证医学证据的围手术期处理措施进行优化，达到减少创伤应激反应、促进患者快速康复的目的，显著缩短住院时间、降低医疗费用，减少围手术期并发症的发生[15]。ERAS 理念通过优化麻醉方式，提倡使用多模式麻醉，减轻并控制手术后的应激反应，对于不同患者，根据其具体情况和手术方式选择合适的麻醉方法[16]，在保留自主呼吸的非插管麻醉下行胸腔镜手术，以期患者得到快速康复。

2.非气管插管VATS 国外研究 20 世纪初瑞典医生Jacobeus 开创了传统胸腔镜手术[17]，早期由于胸腔镜技术设备的局限性，胸腔镜只能用于简单的诊断和治疗。1992年Lewis 等首次将胸腔镜技术应用于纵隔肿瘤切除手术[18]，因具有创伤较小、并发症较少、术后恢复较快等优势，胸腔镜手术逐渐成为前纵隔肿瘤切除的主要手术方式[19]。2004年Pompeo 教授首次报道[20]非气管插管技术成功应用在电视胸腔镜手术。2014年，Gonzalez-Rivas 等[21]验证了在不使用硬膜外麻醉和迷走神经阻滞的非插管麻醉下进行单孔VATS 大型胸腔手术是可行的。2016年Cui 等[22]首次对tubeless 胸腔镜纵隔肿瘤切除手术进行报道，并证实其安全可行。Pompeo 教授[20]一项随机试验率先证实了非气管插管在VATS 中应用的优势，即在麻醉满意度、术后护理及住院天数方面显著优于气管插管。近两年，TSAI[23]，HUNG[24-27]，LIU[28]等研究者通过大样本多中心随机临床试验验证了非气管插管VATS 技术的可行性、安全性和有效性。

3.非气管插管VATS 国内研究 经过20 多年的发展，现代胸腔镜外科已逐步常熟，外科手术进入了微创外科时代[29]，随着3D 胸腔镜系统及外科机器人的产生，非气管插管麻醉和ERAS 理念的指引，VATS 正朝着更加微创的方向发展。国内贺钢枫首次报道[30]非气管插管在VATS 中应用的优势，他对8 例患者实施非气管插管VATS，报道指出此术式经济（费用为双腔插管全麻VATS 肺楔形切除术的1/2）、微创、利于普及和推广应用。广州医附院何建行团队[31]首先完成了一项单中心临床随机对照研究，为非气管插管VATS 手术提供了有利的循证医学依据。随后，国内多位学者均研究证实了非气管插管麻醉在VATS 中的应用价值[32-35]，台湾学者陈晋兴教授[36]将非气管插管VATS 应用于对280 例肺肿瘤和5 例气胸患者，结果证实了非气管插管VATS 技术具备安全性和可行性。

三、国外加速康复外科与非气管插管VATS对我国的启示

1.制定胸外科专科非气管插管VATS 临床规范和指南 我国ERAS 理念推行相对较晚，且受经济水平、医疗条件、医保政策等差异的影响，导致我国开展ERAS 理念下的非气管插管VATS 技术相比国外更为复杂。目前，国内相关文献大量涌现，但仍缺乏大样本多中心的临床随机试验，临床实践缺少循证医学证据的支持和共识及指南的规范。因此，国内胸外科领域的各大研究中心应加强学术交流，及时总结最更新的临床经验，积累相关的临床数据，建立大数据库进行分析研究，同时开展多学科、大样本多中心床随机对照研究，为临床实践提供更有力的循证证据[12]，以为临床规范和指南的研究奠定基础[15]。

2.建立系统规范化的培训 随着我国《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）》[37]推行，使ERAS 理念与路径在临床推广应用逐渐规范化，但与共识及指南更新迅速的欧洲国家相比，我过尚存在较大差距。然而，不同地区开展VATS 技术的水平和规模参差不齐，医生接受的培训也大相径庭[38]，且很多医院开展此项技术在设备和人才配备方面不合理[39]，降低了非气管插管VATS 技术的安全性。卫生部应成立专科技术培训基地[38]，设立审查监督小组对开展该项技术的机构进行质量控制。定定系统规范化的培训，以确保胸外科医生达到规范要求。

3.以患者为中心，建立多学科团队 Kehlet[40]教授认为加速康复外科应是以多学科协调合作为基础，仅由外科医生显然难以开展非气管插管VATS 技术。国内医护麻多学科团队的优点在于涵盖了核心学科、各方职责相对明确、团队易于操作等，但不足显而易见[41]。人员组成方面，缺乏协调者角色，容易造成组织架构松散；管理方面，缺乏成熟的信息技术对实施全过程进行监控和反馈；效果评估方面，过分强调缩短住院时间，而对其他指标如再返院率、长期预后等缺乏足够关注[42]，这未能体现ERAS 的核心理念及目标。以患者为中心、建立多学科团队，协调多学科整体照护模式，提高患者的康复质量。

四、结语与展望 随着ERAS 和Tubeless 理念的推广，非气管插管VATS 技术在胸外科疾病中已得到广泛应用，其优势已成为不争的事实。因此，在国家医保政策逐步完善的现阶段，对非气管插管VATS 技术发展面临的机遇和挑战，广大胸外科医疗团队及研究者应牢牢把握机遇，积极参与学科团推建设，进一步推进其在临床上的深入普及和应用；加大科研投入，为ERAS 理念下非气管插管VATS 技术的临床应用提供更多的循证科学依据。