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结肠镜下钛夹联合粘膜下注射切除结肠短粗蒂息肉70 例分析

2020-12-17刘杰民通讯作者

影像研究与医学应用 2020年7期
关键词:电凝残端圈套

吴 瑕,刘杰民,胡 浩(通讯作者)

(贵州省人民医院 贵州 贵阳 550002)

大肠息肉是消化系统常见病,与大肠癌的发生关系密切。有研究表明增生性息肉的癌变率低,腺瘤性息肉的上皮内瘤变和癌变发生率均明显高于增生性息肉。在腺瘤性息肉中,以绒毛状腺瘤癌变率最高,而且腺瘤中绒毛成分越多其癌变率越高[1]。锯齿状腺瘤性息肉是一种侵袭增生性息肉,亦属结肠癌的癌前病变[2]。切除肠道内息肉,有助于降低结肠癌的发生。但当息肉直径大于2cm 或息肉蒂基部直径大于1cm 者,电切过程中,有时会出现出血、穿孔、电凝综合征等并发症[3-4]。为减少并发症的发生,我科2017 年7 月—2019 年10 月应用结肠镜下钛夹联合粘膜下注射治疗短粗蒂息肉病例70 例,效果良好,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科2017 年7 月—2019 年10 月我院内镜中心结肠镜下钛夹联合粘膜下注射治疗的短粗蒂息肉病例70 例,男51 例,女19 例,年龄在9 ~80 岁,中位年龄55 岁,其中直肠息肉3 例,直乙交界息肉3 例,乙状结20 肠息肉例,降结肠息肉19 例,横结肠息肉9 例,肝曲息肉4 例,升结肠息肉9 例,回盲部息肉3 例。息肉直径:息肉头端直径约2 ~5cm,息肉根蒂部直径约0.5 ~1.5cm。

1.2 技术方法

1.2.1 方法 肠镜下锁定息肉,完成术前诊断后,将息肉暴露于视野中央6 点方向,充分暴露息肉蒂部,保持视野稳定,经活检钳道送入钛夹,调整钛夹张开方向垂直于息肉蒂部邻近肠壁侧,对于极其粗大的蒂,可调整视野方向,交叉夹闭息肉蒂部,待息肉颜色由红变紫,表明已阻断息肉内部血管血流。用注射针于钛夹上方短蒂处粘膜下注射生理盐水2ml 至息肉抬举,再用圈套器套住钛夹上方蒂部,电凝电切后切下息肉。注意观察息肉残端情况,如有渗血或发红,可用热活检钳在柔和电凝模式下钳夹残端电凝止血,观察残端钛夹阻断情况,必要时加用钛夹预防出血。术后回收息肉并行病理组织学检查。

1.2.2 术后处理 术后禁食6h,可少量饮水,流质、半流质饮食3 天,无渣饮食1 周,避免剧烈运动2 周。注意控制血压,糖尿病病人禁食期注意补液用药。

2 结果

70 例患者均成功切除,无一例术中穿孔或大出血,有4 例残端发红,有出血倾向,用热活检钳局部电凝处理后追加钛夹后未见出血。其中一例患者术后48h 内出血,急诊肠镜追加钛夹后观察,未再出血。

随访:切除息肉均送病理,病理回示肠管状腺瘤、肠绒毛管状腺瘤42 例(其中14 例管状腺瘤,28 例绒毛管状腺瘤,1 例局灶伴低级别瘤变,2 例伴局灶高级别瘤变),肠炎性增生性息肉12 例,肠幼年性息肉7 例,肠潴留性息肉4 例,肠锯齿状腺瘤5 例(其中一例局灶高级别)。

3 讨论

肠息肉是指肠粘膜上皮的局限隆起,息肉、腺瘤、管状腺瘤、绒毛管状腺瘤是经典的癌变途径。日本癌症防治方面,推崇无瘤化理念,即完全切除肠道内息肉,有助于降低结肠癌的发生。随诊息肉的生长,息肉基底部粘膜由于重力作用的拖拽,形成幕状蒂,长时间的牵拉,形成息肉蒂部,而息肉蒂部多有较大的滋养血管。带蒂息肉,最常见的切除方式是蒂部钛夹阻断,再用圈套器切除,而短粗蒂息肉却有一定的特殊性。

短蒂息肉常见内镜下切除方法有以下几种:(1)EMR内镜下粘膜切除术,短蒂息肉通过粘膜下注射,蒂部角度顿化,与广基息肉类似,电切时血管弹力回缩,常导致血管残端缩回粘膜下,钛夹止血困难,易导致术中、术后出血;(2)ESD 如果操作者ESD 技术成熟,长蒂息肉,也可选择蒂部基底处粘膜下注射后ESD 切除,ESD 术中注意暴露贯穿粘膜下层的粗大滋养血管,电凝止血,但这种方法对操作者有较高要求;(3)尼龙绳法:《下消化内镜学》指出,有蒂息肉采用尼龙绳法治疗时,息肉蒂部大于1.2cm,若蒂部过小,可至尼龙绳机械切割;(4)单纯钛夹阻断息肉蒂部血供后,圈套电切。此方法对于长蒂息肉,是安全推荐的方法。值得指出的是当息肉蒂部过于粗大时,需要交叉打钛夹至息肉血供完全阻断,息肉缺血发紫后再电切;但短蒂息肉蒂部血供经过钛夹阻断后,息肉蒂部残余操作空间小,圈套过程中,圈套器容易与阻断钛夹接触导电,致预处理钛夹脱落,轻者灼伤周围肠粘膜,重者易诱发迟发性穿孔。笔者发现,钛夹联合粘膜下注射治疗的短粗蒂息肉的方法却能有效避免这种情况。即先用金属夹阻断短粗蒂息肉蒂部,在蒂部钛夹上方粘膜下注射生理盐水,抬举征阳性后,用圈套器于钛夹上方圈套电切。通过蒂部粘膜下注射生理盐水,可以增加圈套器的操作空间,保证圈套与钛夹之间有一定距离,避免钛夹导电,造成再次电凝切割,或灼伤周围肠壁,同时降低术后电凝综合征,迟发性穿孔的发生。同时钛夹预处理,避免直接圈套后蒂部过短,不易钳夹止血的情况。

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