数字乳腺断层摄影在乳腺内病变诊断中的价值与展望

蔡梦静

（厦门大学附属翔安医院放射科 福建 厦门 361102）

乳腺癌是危害女性健康的最常见的恶性肿瘤，乳腺癌筛查是提高治愈率、降低死亡率的重要途径[1]。目前，乳腺X 线摄影因其高特异性、高可重复性及操作简便等被用于乳腺疾病筛查。常规的全视野数字化X 线摄影（FFDM）是将三维乳腺实体投照在二维图像平面之上，由于乳腺癌的组织形态及病理类型较为复杂，其X 线表现差异较大，加上国人乳腺实质多较为致密，致使部分乳腺癌的X 线表现缺乏特征性，容易引起误诊及漏诊。随着影像技术的发展，数字化乳腺断层摄影（digital breast tomosynthesis,DBT)应运而生。自2011 年引入临床以来，DBT 在乳腺疾病的筛查和诊断、在改善病变的可视化和定性方面具有很好的应用前景，大有替代传统2D 乳腺摄影的趋势，本文就乳腺三维断层摄影的原理、临床应用价值和辐射安全等，对这一乳腺X 线成像领域的革命性进展予以综述。

1 数字乳腺断层摄影

与常规数字化乳腺摄影时X 线管与探测器保持固定、一次投照仅获得一副图像的成像方式不同，乳腺断层摄影时，球管可在一定角度内作弧形运动并连续曝光。一种通用的DBT 摄影模式为：对于一侧乳房，X 线管在0°～15.6°的范围内自乳腺内侧向外侧旋转曝光9 次，探测器获得不同投照角度下的数据，三维重组后就可得到与探测器平面平行的、乳腺任意深度的一系列薄层图像（层厚为0.5 ～1mm），使隐藏在高密度腺体中不同位置、不同形态的病变在得到清晰的显示[2]。

2 DBT筛查与诊断中的价值

2.1 DBT 对致密型乳腺内病变的显示

乳腺内腺体组织达75%以上即为致密型乳腺，是乳腺癌发生的独立危险因子，而中国女性乳腺多较致密。由于FFDM 获得的是重叠图像，因此对于腺体较为致密的乳房，病灶易被腺体组织掩盖而造成漏诊或误诊。DBT 检查获得的是与探测器平面相平行的乳腺任意深度层面的一系列薄层图像，能够明显减少或消除腺体组织重叠的影响，使隐藏在腺体组织中不同位置、不同形态的病灶清晰显示，尤其是对致密型乳腺内的病灶显示更具优势。

2.2 对肿块、结构扭曲、非对称结构的筛选

肿块、结构扭曲、非对称结构通常提示乳腺癌的存在。在断层图像中，致密腺体对高密度病变的干扰可以得到有效的排除，此外，肿块的轮廓、大小、边缘、数量等特征的显示也更加清晰[3,4]。DBT 的这些优势，不仅提高了诊断的准确性，还使得筛查的召回率及不必要的活检数量显著下降。总体来说，DBT 无论是检出率，还是病变的显示效果，都要优于FFDM[5-7]。

非对称结构的评估也可从DBT 中获益，因为DBT 能够更好地表征影像发现，区分其是真正的病变，还是仅为重叠的组织，减少了假阳性事件[5]。

2.3 对微钙化点的显示

微小钙化有时是早期乳腺癌及隐匿性乳腺癌的唯一表现，过去认为，DBT对于微小钙化灶的检出没有明显的优势，主要是因为成簇分布的微钙化点在3D 图像上比较分散，重建后的一系列薄层图像不利于簇状分布的微小钙化的整体观察，对此，可以通过后处理技术调整层厚，使分散的微钙化簇在一个断层内显示，或借由计算机辅助诊断系统（CAD），以克服DBT 图像对微小钙化显示不准确或漏诊的弊端[8]。

2.4 DBT 引导穿刺活检

乳腺穿刺活检惯以超声作为引导手段，但对于一些超声难以探测或者不敏感的病灶，DBT 的应用就十分有价值了。Schrading 等人[9]的临床研究发现，较之俯卧位立体定向真空辅助活检，DBT 引导下的真空辅助活检对病灶的三维空间定位更精确，能够即时获得病变深度信息，且成功率可达100%，而俯卧位立体定向真空辅助活检成功率仅为93%。此外，Schrading 和Waldherr 的研究报告都指出DBT引导下的乳腺穿刺活检明显缩短了手术时间，Waldherr 等人[10]的研究更是得出了DBT 引导活检的平均时间为15.4分钟，立体定向活检的平均时间为23 分钟的结论。

3 DBT与辐射剂量

断层摄片时，尽管每次都是低剂量曝光，但获得全部图像时的辐射剂量还是等于或略高于常规的2D投照剂量，此外，由于2D 和3D 常同时应用，患者1 次检查需要分别拍摄FFDM 和DBT 图像，所以剂量也随之增加了一倍多。美国放射学会乳腺摄影质量标准（MQSA）提出乳腺平均腺体剂量标准：压迫厚度为42mm 标准，每次曝光平均剂量不超过3.0mGy。研究发现[11-13]，DBT 检查中受检者所接受的辐射量与FFDM 检查所接受的辐射量相似或略增多，“2D+3D”总体剂量在MQSA 规定的标准范围内。

DBT 系统相关技术的进步，也在为降低辐射剂量带来新的出路。一种新的视图合成技术（Siemens Insight 2D），即利用DBT 扫描的三维断层数据重建出虚拟的二维图像[14,15]，这样患者就只需要1 次照射就可以分别得到一组3D 影像和虚拟的2D 影像。

此外，迭代重建算法的改进也有助于降低DBT 成像的辐射损伤，基于EMPIRE 算法的DBT 合成二维及三维图像可提高乳腺病灶的可见度，具有较高的诊断效能[14,15]。

4 总结

乳腺X 线检查的目的是防患于未然，在乳腺疾病发生发展的早期能够及时地干预，最减少不良事件的发生。多年的研究证明了DBT 的价值，该技术改善了乳腺X 线摄影的临床表现，表现在其提高了乳腺癌等的检出率，降低了患者的召回率，总体剂量也在标准范围之内。如今，作为常规乳腺X 线摄影的配套手段，数字乳腺断层摄影的价值日益凸显，相信随着乳腺X 线成像系统的不断完善，DBT技术一定大有可为。