肝异型增生结节的影像学进展

王昕昱，王 征

（复旦大学附属中山医院肝外科 上海 200032）

1 肝异型增生结节的概念

肝异型增生结节（dysplastic nodule, DN）又称肝不典型增生结节，是发生于肝脏内的结节样占位病变，多见于肝硬化患者，亦可见于未发生肝硬化的慢性肝病患者[1]。肉眼观察，DN 直径多在10mm 以上，边界清晰，与周围肝组织在大小、颜色、质地等方面均存在明显差异。显微镜下，DN 相比于正常肝细胞表现出不同程度的细胞异型性与结构异型性，据此可将DN 分为低级别异型增生结节（low-grade dysplastic nodule, LGDN）和高级别异型增生结节（high-grade dysplastic nodule, HGDN）[2]。

2 肝异型增生结节与肝细胞癌的关系

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）的发生发展是一个多种因素共同参与的连续过程。DN 被认为是HCC 的癌前病变，易转变为肝细胞癌，但其临床表现与早期肝癌无特异性差异。对DN 尤其是HGDN 进行规范地诊断，能有效发现早期肝细胞癌并及时治疗，帮助改善预后。在正常肝组织向肝硬化结节、DN、HCC 发展的过程中，微血管密度发生变化，新生血管数量增多，导致病变区域与正常肝组织的血流灌注出现差异[3,4]，血液供应由门静脉系统供血逐渐转变为来自肝动脉的异常动脉分支供血，这也成为了影像学检查鉴别DN 和HCC 的理论基础。

3 肝异型增生结节的影像学检查

3.1 超声

超声是肝脏疾病的常用检查手段。DN 在常规超声检查下主要表现为低回声结节，少数可呈等、高回声。HCC 的常规超声表现以低回声或不均质回声影为主，回声内部呈镶嵌状或结节状，周围可伴有低回声环状影。常规超声诊断DN 的灵敏度和特异度均较差，尤其在合并肝硬化时难以区分肝硬化结节、DN 或HCC。

目前，超声造影（contrast-enhanced ultrasound, CEUS）技术在肝脏疾病的诊断中得到广泛应用[5-7]。陈勇良等[8]发现CEUS 在诊断DN 的准确率可达50%，高于常规超声的23%。在CEUS 的动脉期和门静脉期，大多数DN 的增强和减弱情况与病灶周围肝实质相同，也有少数DN 在动脉期提前强化，门静脉期和延迟期强化同步于肝实质。而HCC 在CEUS 呈典型“快进快出”表现，动脉期表现为不均匀的网状高强化[9]，门静脉期和延迟期减弱。魏淑芳等[10]研究发现，在CEUS 检查中HCC 增强模式表现为动脉期高强化，而DN 增强模式的多变：部分HGDN 可能会出现类似HCC 快进快出的增强模式，与肝动脉系统供血增加有关，提示在结节内可能已经发生癌变。相比于CT 和MRI，CEUS 对于直径＜10mm 的病灶有更好的诊断效果[11]，与常规超声检查相结合利于DN 和早期HCC 的诊断。

3.2 计算机断层扫描成像（Computed Tomography, CT）

CT 和增强CT 检查是诊断HCC 的标准方法之一，增强CT 更能敏感地诊断小肝癌，但其在诊断DN 方面的应用较为局限。大多数的小肝癌可出现假包膜，而LGDN 与HGDN则缺乏这一表现[12]。一般认为，CT 能否检出DN 与病灶大小有关，而与其异型性无关。DN 在CT 平扫通常表现为稍低或等密度均匀结节影。在增强CT 检查中，LGDN 和HGDN在动脉期均表现为低强化，门静脉期无明显强化，延迟期可有程度与肝实质相近的轻度强化。部分HGDN 由于肝动脉系统来源的异常动脉供血增加，可在动脉期出现明显强化，门静脉期呈低密度，与HCC 相似[13]，Ouedraogo 等[14]研究发现这一比例可达16%。Iavarone 等[15]的研究认为单纯通过增强CT 检查仅能辨别部分DN 和HCC，但无法明确肝细胞异型增生的程度，需要进一步行组织学检查加以确诊。邢卫红等[15]研究发现，增强CT 诊断DN 准确率为56%，增强CT 联合超声造影检查准确率可上升至72%，部分DN 的表现类似血管瘤、小肝癌或下腔静脉，需联合其他影像学检查提高检出率。

3.3 磁共振成像（Magnetic resonance imaging, MRI）

目前普遍认为，MRI 是诊断DN 最为敏感、检出率最高的影像学方法[17,18]。DN 的MRI 表现部分与肝硬化再生结节和高分化HCC 相似，需谨慎区分。在T1WI 上，DN 常表现为均匀的高信号或等信号，与小肝癌相似，仅凭借T1WI无法辨别；而在T2WI 上，DN 缺乏高信号表现，而小肝癌表现为略高信号，少数为等信号或略低信号[19]，故MRI平扫可以根据病灶直径大小和信号情况区分多数DN 及小肝癌。MRI 动态增强扫描能较好地体现结节病灶血供情况。Serste 等[20]发现，DN 在动态影像学检查中的特异性表现是动脉期增强及快速消退，这两个特征是早期诊断DN 的关键。

近年来，一些新型MRI 显像制剂在临床得到广泛应用。钆塞酸二钠（gadolinium-ethoxybenzyldiethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-EOBDTPA，普美显）是一种特异性肝细胞对比造影剂，可被正常肝细胞通过有机阴离子转运多肽（organic anion transporting polypeptide, OATP）摄取。在HCC 的发生过程中，随着肝细胞异型性的增加，OATP 表达下降，摄取Gd-EOB-DTPA 减少。在Gd-EOB-DTPA 增强MRI 的T2WI上DN 呈低信号，HCC 则呈高信号，这可作为鉴别两者的依据[21-23]。超顺磁性氧化铁粒子（superparamagnetic iron oxide，SPIO）是一种网状内皮细胞特异性造影剂，在肝脏内能被Kupffer 细胞摄取并清除。DN 中，而HCC 中Kupffer 细胞较少甚至缺失。因此在SPIO 增强MRI 中，DN因Kupffer 细胞较多，清除SPIO 能力强，在T2WI 上表现为低信号，无法清除SPIO 的HCC 则表现为高信号[24]，在鉴别诊断困难时有助于进一步区分DN 和HCC。

4 总结

随着影像学技术的发展与进步，DN 的诊断与鉴别逐渐受到重视。作为一种无创的检查方法，影像学检查在诊断DN、鉴别HCC、动态监测病情变化等方面有重要作用。但在临床工作中，不同影像学检查所得结论可能出现矛盾，亦仍存在一定数量的误诊和漏诊病例。因此，对DN 发生及其恶变机制进一步研究，开发新型功能分子影像学检查方法，将拥有广阔的临床应用前景。