PFNA及InterTan内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的临床效果

王伟 杨参 陶勇 张逸飞

[摘要] 目的 探討股骨近端防旋髓内钉（PFNA）及InterTan内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的临床效果，为临床治疗提供参考依据。 方法 回顾性分析2016年1月—2019年4月安徽省合肥市第一人民医院收治的94例老年股骨粗隆间骨折患者临床资料，通过术中固定方式不同分为PFNA组和InterTan组，每组47例。比较两组围术期情况，Harris评分及随访期间并发症。 结果 两组切口长度、住院时间、早期负重时间、骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。PFNA组的手术时间短于InterTan组，术中出血量少于InterTan组，术后24 h引流量多于InterTan组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。整体分析：两组在不同时间点比较，差异有统计学意义（P < 0.05），组间比较与交互作用差异无统计学意义（P > 0.05）。进一步两两比较，两组术后6、12个月时Harris评分均高于术前，且两组术后12个月高于术后6个月，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。随访期间，PFNA组并发症总发生率高于InterTan组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 老年股骨粗隆间骨折患者应用PFNA及InterTan内固定的效果相似，对于全身状况较差的患者可选择PFNA内固定减少损伤，而全身状况良好的则可选择InterTan内固定降低远期并发症。

[关键词] 股骨粗隆间骨折;老年;股骨近端防旋髓内钉;InterTan内固定;髋关节功能;并发症

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）10（c）-0099-04

Clinical effect of PFNA and InterTan internal fixation in the treatment of elderly intertrochanteric fracture

WANG Wei   YANG Shen   TAO Yong   ZHANG Yifei

Department of Traumatic Orthopedics， the First People′s Hospital of Hefei City， Anhui Province， Hefei   230061， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of proximal femoral nail antirotation （PFNA） and InterTan internal fixation in the treatment of elderly intertrochanteric fracture and provide reference for clinical treatment. Methods The clinical data of 94 elderly patients with intertrochanteric fractures admitted to the First People′s Hospital of Hefei City， Anhui Province from January 2016 to April 2019 were retrospectively analyzed. The patients were divided into PFNA group and InterTan group by different intraoperative fixation methods， with 47 patients in each group. Perioperative conditions， Harris score and complications during follow-up were compared between the two groups. Results There were no statistically significant differences between the two groups in incision length， hospital stay， early load-bearing time and fracture healing time （P > 0.05）. The operation time of PFNA group was shorter than that of InterTan group， intraoperative blood loss was less than that of InterTan group and drainage volume 24 h after operation was more than that of InterTan group， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. Overall analysis： there were statistically significant differences between the two groups at different time points （P < 0.05）， while there were no statistically significant differences between the two groups in comparison and interaction （P > 0.05）. Further pairwise comparison showed that Harris scores were higher in both groups six and twelve months after surgery than before surgery， and that twelve months after surgery was higher than six months after surgery in both groups， with statistically significant differences （all P < 0.05）. During follow-up， the total incidence of complications in the PFNA group was higher than that in the InterTan group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The effects of PFNA and InterTan internal fixation in elderly patients with intertrochanteric fractures are similar. PFNA internal fixation can be used to reduce injuries in patients with poor systemic condition， while InterTan internal fixation can be used to reduce long-term complications in patients with good systemic condition.

[Key words] Intertrochanteric fracture; Elderly; Proximal femoral nail antirotation; InterTan internal fixation; Hip joint function; Complications

股骨粗隆间骨折是常见的骨折类型，占髋部骨折的50%左右，好发于老年人，若得不到有效的治疗极易增加致残率[1-2]。老年股骨粗隆间骨折既往应用较多的内固定方式为动力髋螺钉（DHS），但对患者创伤较大，且远期疗效欠佳，容易出现内固定物失败等情况[3-4]。随着内固定物器械的不断进步，股骨近端防旋髓内钉（PFNA）也在临床上得到了广泛开展，在固定强度及稳定性方面均较好[5-6]。InterTan内固定是一种新型的内固定物，其近端具有独特的联合拉力螺钉组合，具有抗旋转、抗剪折的特点[7-8]。因此，本研究旨在比较PFNA及InterTan内固定对老年股骨粗隆间骨折的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月—2019年4月安徽省合肥市第一人民医院（以下简称“我院”）收治的94例老年股骨粗隆间骨折患者的临床资料。纳入标准：①符合不稳定型股骨粗隆间骨折诊断标准[9]，并通过临床查体、影像学等确诊，Evans分型为Ⅰc、Ⅰd、Ⅱ型;②单侧新鲜闭合性骨折;③受伤至手术时间<1周;④具有内固定手术适应证;⑤年龄≥60岁;⑥临床资料完整，均完成随访。排除标准：①合并心肺功能障碍、血液系统疾病等，不宜接受手术治疗;②合并其余部位骨折，需同期接受其余手术;③合并严重骨质疏松;④病理性骨折;⑤合并精神障碍，无法配合研究。通过术中固定方式不同分为PFNA组和InterTan组，每组47例，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 PFNA组  ①腰麻或腰硬聯合麻醉下完成手术，患者在牵引床上，健侧肢髋关节屈曲外展外旋并在托架上予以固定，牵引患肢内收，角度为10°～15°，对骨折予以复位，对于单纯牵引难以复位的患者，可辅助器械撬拨推压进行复位，最后需在C型臂X线机的观察下保证复位满意;②固定患肢，常规消毒铺巾，手术定位选择股骨大粗隆顶点部位，在近端处作5 cm的纵行切口，逐层切开后令大粗隆顶部显露;③将大粗隆顶点偏外缘的部位作为进针点，将定位导针置入股骨髓腔，沿导针将股骨近端扩大，并传入PFNA主钉;④在X线机透视观察下，确保拥有满意的深度后，向股骨颈方向，沿着近端导向器予以置入定位导针，置入位置处于股骨颈中央，深度则到达股骨头皮质下方5 mm左右;⑤顺着导针置入的方向予以钻孔，置入螺旋刀片后将其加压锁紧，依次安装远端瞄准器、交锁钉及尾帽;⑥于X线机透视观察下，再次保证内固定情况满意后，彻底冲洗止血，常规留置引流管，将切口缝合。

1.2.2 InterTan组  ①麻醉和牵引复位方式同PFNA组;②固定患肢，常规消毒铺巾，手术定位选择股骨大粗隆顶点部位，在近端处作5 cm的纵行切口，逐层切开后令大粗隆顶部显露;③定位进针点，将导针通过股骨折端，最终到达远端髓腔的部位，予以扩髓处理后，顺着导针的方向将InterTan主钉予以置入;④在X线机透视观察下，向股骨颈方向，沿着近端导向器予以置入定位导针，置入位置处于股骨颈中央，深度一般位于股骨头皮质下5 mm的位置;⑤顺着股骨颈方向，分别将1枚拉力锁定螺钉、1枚加压锁定螺钉依次置入，深度处于股骨头下方1 cm，并在远端的透视观察下，置入2枚横锁钉;⑥于X线机透视观察下，再次保证内固定情况满意后，彻底冲洗止血，常规留置引流管，将切口缝合。

1.3 观察指标

①比较两组手术时间、术中出血量、切口长度、术后24 h引流量、住院时间、早期负重时间、骨折愈合时间等内容;②髋关节功能[9]：比较两组术前、术后6个月及12个月时，Harris评分的变化，该评分标准包括疼痛及功能的评价，满分100分，得分越高则代表髋关节功能越满意;③并发症：记录两组术后骨折不愈合、骨折延迟愈合、大腿疼痛、螺钉退出、感染、髋内翻的发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，不同时间点比较采用重复测量方差分析;计数资料采用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期情况比较

两组切口长度、住院时间、早期负重时间、骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;PFNA组手术时间短于InterTan组，术中出血量少于InterTan组、术后24 h引流量多于InterTan组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表2。

2.2 两组Harris评分比较

整体分析：两组在不同时间点比较，差异有统计学意义（P < 0.05），组间比较与交互作用差异无统计学意义（P > 0.05）。进一步两两比较，两组术后6、12个月时Harris评分均高于术前，且两组术后12个月高于术后6个月，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表3。

2.3 两组并发症比较

随访终止日期为2020年5月1日，随访过程中的观察显示，PFNA组并发症的总发生率明显高于InterTan组（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

老年患者由于多伴有骨质疏松等因素，极易发生股骨粗隆间骨折，影响患者的生活质量[10-11]。既往临床上治疗该病首选DHS，但该术式对机体损伤较大，且出血量较多，临床应用受到限制[12-13]。

近年来对于老年股骨粗隆间骨折的治疗已从髓外固定转变为髓内固定，临床上髓内固定的器械较多，目前以PFNA及InterTan内固定作为代表[14-15]。PFNA适合亚洲人群的股骨近端解剖结构，属于第3代髓内固定装置，螺钉的主钉有6°的外偏角，术中进针点的选择多选择股骨大粗隆顶点，操作方式也十分简便[16-17]。相关生物力学研究显示[18-19]，PFNA中的螺旋刀片具有良好的抗切割能力，尤其适用于骨质疏松骨折的治疗。InterTan是一种新型的髓内钉装置，主钉具有4°的外偏角，该装置主要是利用拉力螺钉、加压螺钉所组合而成的联合螺钉进行内固定，主钉的近端方形截面设计有助于减少股骨外侧壁的应力，在抗旋转、抗剪折等方面具有明显优势[20-21]。

本研究两组切口长度、住院时间、早期负重时间、骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05），提示两者在促进关节功能恢复方面疗效相近。但PFNA内固定的手术时间更短，术中出血量更少、术后24 h引流量更多，分析是由于InterTan内固定中所使用的组合螺钉置入操作更为复杂相关，在罗成辉等[22]研究中也得出了相似结论。而在并发症发生率方面，PFNA内固定患者的骨折的总发生率明显更高，分析原因考虑如下：①PFNA内固定中导针位置不佳，术中开髓点偏内，容易导致远端接触到股骨外侧的皮质，当患者运动应力集中时可诱发疼痛[23];②InterTan内固定的独特设计，可避免负重时所产生的“Z”效应和倒钉等现象，横截面属于梯形设计，可避免主钉旋转，减少应力集中，有助于减少螺钉退出等现象，避免骨折不愈合情况[24-25]。

笔者也通过本研究总结出经验，PFNA、InterTan内固定两种方式各有优缺点，临床上可根据不同患者情况或者术者对手术的熟练程度予以选择，例如对于全身状况较差、手术耐受能力低的患者可选择PFNA内固定减少损伤，而全身状况良好的则可选择InterTan内固定。而在实际临床应用这两种内固定时也需注意以下几点：①PFNA内固定术前应明确骨折外侧壁的完整性，术中谨慎操作，避免医源性损伤的出现;②加强对InterTan内固定的学习曲线，以期进一步缩短手术时间，减少对患者的损伤;③牵引复位也是内固定术前的关键环节，应在确认复位满意后开始进行手术。

综上所述，老年股骨粗隆间骨折患者应用PFNA及InterTan内固定均可有效促进髋关节功能恢复，但PFNA内固定手术时间更短，术中出血量更少、术后24 h引流量更多，而InterTan内固定远期并发症发生率更低，两种内固定方式各有优缺点。

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（收稿日期：2020-06-16）