左心腔声学造影与经胸超声心动图对冠心病患者心尖部室壁瘤及其附壁血栓的检出情况比较

曹玲，张雪梅，赵颖，赵欣，娄萍，王俊香

室壁瘤是心肌梗死常见并发症之一［1］，好发于左心室，主要原因为心肌梗死可导致局部心肌坏死，进而由结缔组织替代，并在左心室压力持续作用下出现局部变薄、向心外膨出，导致左心室扩大、收缩力下降及左心室舒张末期压力、室壁张力及心肌耗氧量增加，进而造成心功能不全、栓塞及室性心律失常［2-3］，严重影响患者预后。因此，室壁瘤早期诊断及治疗方式的选择与患者预后密切相关。左心室心尖部是心尖最尖端的部位，常规经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）因近场分辨率低及超声伪像明显等客观因素而无法清晰显示心尖部心内膜边界，更无法显示左心室心尖部病变尤其是心尖部室壁瘤及附壁血栓，从而导致漏诊或误诊。左心腔声学造影（left ventricular opacification，LVO）能清晰识别左心腔心内膜边界、精确观测左心腔的解剖结构尤其是心尖部病变。目前已有大量的基础及临床研究证实了造影剂的安全性，但国内外关于LVO诊断心尖部室壁瘤及附壁血栓的相关文献报道较少。本研究旨在比较TTE与LVO对冠心病（CHD）患者心尖部室壁瘤及其附壁血栓的检出情况，以为临床诊疗提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年7月—2019年6月在陕西省人民医院心内科住院的CHD患者105例，均经冠状动脉造影检查确诊［4］。纳入标准：（1）年龄30～80岁；（2）病情稳定，无心力衰竭；（3）患者及家属对本研究知情并签署知情同意书。排除标准：（1）对LVO检查有禁忌证者；（2）合并急性冠状动脉综合征、严重室性心律失常、呼吸衰竭、重度肺动脉高压〔肺动脉压≥70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕、肺栓塞、成年人呼吸窘迫综合征等疾病者。所有患者中，男61例，女44例；合并症：血脂异常41例，高血压66例，糖尿病35例；吸烟40例，肥胖28例；年龄32～78岁，平均年龄（48.0±8.0）岁。本研究经过陕西省人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 检查方法

1.2.1 TTE检查 患者取左侧卧位，连接同步心电图，采集患者心尖四腔心、三腔心及两腔心的切面声像图。观察其心腔结构有无异常、有无节段性室壁运动异常及心尖部有无室壁瘤等。若心尖部有室壁瘤，则需精确测量室壁瘤基底部宽度，详细观察室壁瘤及异常运动的室壁上有无附壁血栓。室壁瘤的超声心动图表现为：整个室壁无中断，左心室室壁局部变薄并呈瘤样膨出，其开口径大于瘤体内径；室壁瘤样结构收缩期无运动或呈矛盾运动，瘤体内有附壁血栓［3］。

1.2.2 LVO检查 应用Philips iE Elite彩色多普勒超声诊断仪（具有造影成像程序及分析软件、S5-1探头，频率1.0～5.0 MHz）进行LVO检查。患者取左侧卧位，经左前臂浅表静脉团注全氟丙烷人血白蛋白微球注射液（商品名：雪瑞欣，湖南康润药业生产）3.0 ml，激活LVO模式〔将设备激活为低MI（＜0.3）实时超声造影检查模式，而后将聚焦点置于左房室瓣环水平，调节增益使图像有轻的噪音背景，并调节扇区大小和深度，保持图像帧频＞25 Hz［5］〕，待造影剂充满左心室后采集患者心尖四腔心、三腔心及两腔心切面声像图［6］。观察心腔结构有无异常、有无节段性室壁运动异常、有无室壁瘤，并精确测量室壁瘤基底部宽度及室壁瘤和异常运动的室壁上有无充盈缺损。

1.3 统计学方法 应用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用 χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TTE与LVO对冠心病患者心尖部室壁瘤的检出情况 在105例CHD患者中，TTE检出室壁瘤20例，检出率为19.0%（见图1A）；LVO检出室壁瘤43例，检出率为40.9%（见图1B）；LVO对CHD患者室壁瘤检出率高于TTE，差异有统计学意义（ χ2=11.995，P＜0.001）。

2.2 TTE与LVO对CHD伴室壁瘤患者附壁血栓的检出情况 在TTE检出的20例室壁瘤患者中，检出3例伴有附壁血栓，检出率为15.0%；在LVO检出的43例室壁瘤患者中，检出12例伴有附壁血栓，检出率为27.9%。LVO对CHD伴室壁瘤患者附壁血栓检出率高于TTE，差异有统计学意义（ χ2=91.570，P＜0.001）。

2.3 TTE与LVO检查CHD患者室壁瘤基底部宽度 TTE检查CHD患者室壁瘤基底部宽度为（25.4±5.2）mm，LVO为（11.7±1.1）mm。LVO检查CHD患者室壁瘤基底部宽度小于TTE，差异有统计学意义（t=16.638，P＜0.001）。

图1 TTE与LVO检查冠心病患者室壁瘤的超声图像Figure 1 Ultrasonic images of ventricular aneurysm in patients with coronary heart disease examined by TTE and LVO

3 讨论

左心室室壁瘤及附壁血栓是心肌梗死常见并发症之一，坏死的心肌由结缔组织替代、局部向外膨出，因梗死后心内膜损伤、局部室壁运动减弱致瘤腔内血流瘀滞，易形成附壁血栓，若血栓脱落则易导致体循环栓塞，且室壁瘤形成可导致左心室收缩功能降低及引起室性心律失常［7-8］，严重影响患者的生活质量及预后，因此室壁瘤的早期诊断尤为重要。目前临床主要通过超声心动图、心脏磁共振成像（MRI）、放射性核素心腔造影等检查方法诊断室壁瘤［9-11］。按病理解剖，室壁瘤可分为真性室壁瘤与假性室壁瘤，而本研究患者室壁瘤均为真性室壁瘤。假性室壁瘤是心脏心肌破裂后形成的包裹性血肿，心包壁层心肌破口是假性室壁瘤与心腔的交通口，瘤腔内可形成血栓，主要发生于心肌梗死后数小时至1周内，以左心室下壁多见，患者多因急性心包填塞而死亡，但临床发生率低，约占所有心肌梗死患者的0.1%［4］。假性室壁瘤较真性室壁瘤凶险，现笔者总结二者主要鉴别点如下：（1）病理解剖不同；（2）发生部位不同：假性室壁瘤好发于左心室下壁，而真性室壁瘤好发于左心室心尖部；（3）心脏是否破裂：假性室壁瘤是心脏破裂后形成的包裹性血肿，而真性室壁瘤患者心脏未破裂，但心腔局部向外膨出。

近年来，可通过肺循环的左心系统超声造影剂（ultrasound contrast agents，UCA）不断被研发并在基础与临床领域得到尝试应用。2017年，欧洲心血管影像协会发布的《心脏超声造影的临床实践建议》［12］提出，心脏超声造影除可评价心脏结构和功能外，还可进行心肌灌注，评估心腔内占位性病变等。LVO模式经静脉注射后，右心先显影，而后为左心房、左心室显影，造影剂可快速通过肺循环使左心室显影，明显增强心内膜显像［13］。

TTE可直观、动态、全面地观察心脏结构形态，可获取心脏结构任一切面声像图，通过观察心尖四腔心、三腔心及两腔心切面，对患者室壁运动及心脏形态进行观察，其作为一种经济及无创性检查方式，现已成为临床诊断和评估CHD患者心尖部室壁瘤的常用检查方法。但在临床工作中，TTE常受患者肥胖、肺部气体干扰及心尖振铃伪像等因素影响，常无法获得较清晰的二维图像，致使左心室心内膜尤其是心尖部心内膜显示不清，可能导致心尖部室壁瘤、附壁血栓或其他心尖部病变漏诊。本研究结果显示，TTE对CHD患者心尖部室壁瘤及附壁血栓的检出率低于LVO，考虑可能与TTE无法清晰显示心尖部心内膜有关，且TTE无法鉴别诊断附壁血栓及心室内肿瘤。

清晰显示心内膜边缘是评价室壁运动、连续性的必要条件。研究表明，LVO可提高左心室内膜面的显像效果［14］。LVO主要通过外周静脉注入造影剂，使其充填整个心腔，以清晰地显示左心室心内膜边界，便于更清楚地观察心室腔结构、分析室壁运动及提高心脏功能测量的准确性。本研究结果显示，TTE检查CHD伴室壁瘤患者的室壁瘤基底部宽度大于LVO，考虑可能与TTE显示左心室心尖部内膜欠清有关，所以LVO在CHD伴室壁瘤的诊断、治疗及随访中具有重要的价值。此外，有研究表明，LVO在定量评价左心室容量和左心室射血分数（LVEF）、左心室心尖肥厚、左心室心肌致密化不全、鉴别心腔内占位病变等方面亦具有一定优势［15］。

综上所述，LVO对冠心病患者心尖部室壁瘤及其附壁血栓的检出率均高于TTE，更具有指导价值。但本研究未对检出的室壁瘤及附壁血栓患者进行心脏核磁等其他影像学检查，今后需扩大样本量，不仅要与其他影像学检查方法对比，还需动态随访心尖部室壁瘤及附壁血栓的治疗过程及预后。

作者贡献：曹玲、张雪梅进行文章的构思与设计，论文的修订；曹玲、张雪梅、赵颖、赵欣、娄萍、王俊香进行研究的实施与可行性分析；曹玲、赵颖、赵欣进行数据收集、整理、分析；曹玲、娄萍、王俊香进行结果分析与解释；曹玲撰写论文；张雪梅负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。