肥厚型心肌病并持续性心房颤动患者远期预后的危险因素研究

顾立华，化学胜

肥厚型心肌病（HCM）是因心肌异常肥厚而使室间隔受累的一种常见心血管疾病，发病率及病死率均较高［1］。目前我国心血管疾病患病人数高达2.9亿左右，其中HCM发病率为180/10万，与国外发病率（约200/10万）接近［2］。HCM患者无特异性症状，主要临床表现为胸闷、心悸，易导致心力衰竭、猝死等不良心血管事件，还可能导致各种房性或室性心律失常，其中心房颤动（AF）是较常见的一种心律失常类型，HCM患者AF发病率为4%～28%，不仅严重影响患者的身体健康，还给我国医疗体系带来沉重的经济负担［3］。HCM并持续性心房颤动（HCM-AF）患者脑卒中、心力衰竭病死率及猝死率较高［4］。因此，进一步分析HCM-AF患者预后的危险因素对当前的临床工作具有重要意义。本研究旨在探讨HCM-AF患者远期预后的危险因素，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析新华医院崇明分院2015年1月—2017年1月收治的90例HCM-AF患者的临床资料，患者均符合美国心脏病协会和欧洲心脏病协会制定的HCM诊断标准［5］，且AF发作次数≥1次。纳入标准：（1）年龄45～76岁；（2）左心室厚壁厚度≥15 mm；（3）临床资料完整。排除标准：（1）合并严重肝肾功能不全、风湿性心脏病、血液系统疾病或恶性肿瘤者；（2）植入心脏起搏器者；（3）随访期间因交通事故、摔伤等造成死亡者。根据随访3年预后情况将所有患者分为预后良好组35例和预后不良组55例。本研究经新华医院崇明分院医学伦理委员会审核批准（2015-1号）。

1.2 方法 收集两组患者的临床资料，包括性别、年龄、病程、中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）、左心房内径、左心室射血分数、左心室舒张末期内径、P波时程、家族史（包括高血压、心肌梗死）、纽约心脏协会（NYHA）分级［6］、呼吸睡眠障碍情况及化学消融术、β-受体阻滞剂治疗情况。其中NLR是应用FC500型流式细胞仪（美国贝克曼公司生产），采用流式细胞法测得；左心房内径、左心室射血分数、左心室舒张末期内径均是应用PHILIPS SONOS 5500超声心动仪测得；P波时程是应用FX-3010型12导联心电图（北京福田公司生产）测得。

1.3 预后评估 随访期间每3个月进行一次实地随访，记录患者的生存情况，将出现脑卒中、外周血栓塞、心力衰竭、心肌缺血、因心功能障碍再次住院、猝死等不良心脑血管事件者视为预后不良，未出现上述不良心脑血管事件者视为预后良好［7］。脑卒中、外周血栓塞、心力衰竭、心肌缺血等不良心脑血管事件的诊断参照《中国重症脑血管病管理共识2015》［8］及《中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南》［9］中的相关标准。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线以评估患者的生存情况；绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线）以评估年龄、左心房内径、P波时程预测HCM-AF患者远期预后的最佳截断值，将其转化为二分类变量；采取多元Cox比例风险回归分析探讨HCM-AF患者远期预后的危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生存情况 随访3年，患者死亡17例，存活率为81.1%（73/90）；中位生存时间为19个月（见图1）。

2.2 两组患者临床资料比较 预后不良组患者年龄、左心房内径大于预后良好组，P波时程长于预后良好组，有家族史、NYHA分级为Ⅲ～Ⅳ级、有呼吸睡眠障碍者所占比例高于预后良好组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者性别、病程、NLR、左心室射血分数、左心室舒张末期内径及化学消融术、β-受体阻滞剂治疗率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.3 ROC曲线分析 ROC曲线分析结果显示，年龄、左心房内径、P波时程预测HCM-AF患者远期预后的曲线下面积（AUC）分别为0.686、0.770、0.715，最佳截断值分别为62岁、39.8 mm、138.8 ms（见图2、表2）。

表1 两组患者临床资料比较Table 1 Comarison of clinical data between the two groups

表2 年龄、左心房内径、P波时程对HCM-AF患者远期预后的预测价值Table 2 Predictive value of age，left atrial diameter and P-wave duration on long-term prognosis of patients with HCM-AF

2.4 HCM-AF患者远期预后影响因素的多元Cox比例风险回归分析 将表1中差异有统计学意义的指标作为自变量，远期预后作为因变量（变量赋值见表3），进行多元Cox比例风险回归分析，结果显示，年龄≥62岁、左心房内径≥39.8 mm、P波时程≥138.8 ms、有家族史、NYHA分级为Ⅲ～Ⅳ级、有呼吸睡眠障碍是HCMAF患者远期预后不良的独立危险因素（P＜0.05，见表4）。

图1 HCM-AF患者3年生存曲线Figure 1 Survival curve of patients with HCM-AF at 3 years

图2 年龄、左心房内径、P波时程预测HCM-AF患者远期预后的ROC曲线Figure 2 ROC curve for predicting long-term prognosis of HCM-AF patients by age，left atrial diameter and P-wave duration

表3 HCM-AF患者远期预后影响因素多元Cox比例风险回归分析的变量赋值Table 3 Variable assignment of multivariate Cox proportional regression analysis on influencing factors of long-term prognosis in patients with HCM-AF

表4 HCM-AF患者远期预后影响因素的多元Cox比例风险回归分析Table 4 Multivariate Cox proportional regression analysis on influencing factors of long-term prognosis in patients with HCM-AF

3 讨论

近年随着我国社会经济的发展及居民生活方式的改变，心血管疾病患病率逐年升高且逐渐年轻化，尤其是HCM-AF患病率逐年升高，现已受到临床医学的广泛关注［10］。目前临床针对HCM-AF的治疗以预防脑卒中、控制心室率、维持窦性心律为主［11］。临床多认为局部触发灶和多子波折返是AF的主要发病机制，因而常采取射频导管消融术电隔离肺静脉内的局部触发灶，以降低对左心房的影响，外科迷宫消融术是通过重塑左心房阻断多子波折返的传导，再加服抗心律失常药物以增强疗效［12］。但HCM-AF患者的远期预后受多种因素影响，故探索其危险因素对改善患者预后具有一定的指导意义。

本研究结果显示，随访3年，本组患者存活率为81.1%（73/90）；中位生存时间为19个月；另外，预后不良组患者年龄、左心房内径大于预后良好组，P波时程长于预后良好组，有家族史、NYHA分级为Ⅲ～Ⅳ级、有呼吸睡眠障碍者所占比例高于预后良好组，提示年龄大、左心房内径大、P波时程增加及有家族史、NYHA分级为Ⅲ～Ⅳ级、有呼吸睡眠障碍可能会增加HCM-AF患者不良预后发生风险。高龄人群器官功能逐渐发生退行性变化，血管硬化发生风险高，且心肌纤维化较严重，室壁逐渐增厚，心室体积减小，肌肉僵硬度增加，房室顺应性降低，从而导致心肌收缩、舒张功能降低。HCM患者因心肌不对称肥厚而抑制心室舒张功能，而并发AF者心房收缩率降低，进一步加重其心脏负担，导致心力衰竭、血栓形成、脑卒中或外周栓塞等不良心血管事件发生风险升高［13］。张晨等［14］研究表明，高龄的AF患者预后不良风险较高，本研究结果与之相似。HCM患者常存在左心房增大现象，可导致其心室早期舒张功能障碍，致使左心房主动收缩成为左心室灌注的主要途径，进而增加了左心房扩张发生率，而左心房扩张可导致左心房结构和电重构，心房有效不应期缩短，使得动作电位的局部传导延后，进而导致心功能障碍愈严重，因此猝死风险较高。既往临床常以P波时程评估心房内是否存在传导不同步，P波离散度反映心房不均一性传导程度，有利于及时发现HCM-AF患者不良事件发生［15］。

HCM是一种具有遗传倾向和临床异质性的肌小节疾病，其发生、发展与家族史具有密切关系。目前已被证实与HCM相关的遗传因素包含了13个基因的400多个位点，其中突变最常见于β肌球蛋白重链、肌球蛋白结合蛋白C、肌钙蛋白T基因等，因此有家族史的HCM患者不良预后发生风险较高［16］。AF加重HCM患者心脏负担，引起心功能恶化，增加患者NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级发生率，使得患者因心力衰竭再次住院率增加。谢倩等［17］研究表明，患者心功能分级越高，则心力衰竭发生风险越高，本研究结果与之一致。HCM患者呼吸睡眠障碍发生率为32%～71%，呼吸睡眠障碍可加重心房负担，还会增加心房结构重构风险，进而导致心力衰竭［17］。

综上所述，年龄≥62岁、左心房内径≥39.8 mm、P波时程≥138.8 ms、有家族史、NYHA分级为Ⅲ～Ⅳ级、有呼吸睡眠障碍是HCM-AF患者远期预后不良的独立危险因素，需引起临床医师的高度重视，并及时针对影响因素进行干预以改善患者预后。但本研究纳入样本量较小、观察指标较少，且研究对象的纳入与排除标准不够严格，故结论可能存在一定偏倚，今后仍需扩大样本量、扩大因素分析范围进一步证实结论。

作者贡献：顾立华进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，数据收集、整理、分析，结果分析与解释，撰写论文，进行论文的修订；化学胜负责文章的质量控制及审校；顾立华、化学胜对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。