术前不同血压管理目标对高血压脑出血合并脑疝患者预后的影响及其预后影响因素分析

牟科杰，阴金波，薛军

高血压脑出血是目前临床上最为多见的脑出血类型，具有发病急、进展快的特点，其病死率和致残率均较高［1-2］。脑疝对于高血压脑出血患者是最为危险的并发症，脑疝会导致高血压脑出血患者颅内压增高，使脑组织缺氧更加严重，患者昏迷程度加重，手术效果也受到较多限制［3-5］。临床研究显示，有效的血压管理对于高血压脑出血合并脑疝患者的病情和预后具有积极意义，若患者血压过高会使其再次出血，引起病情加重；如果血压控制过低，则会导致脑内血流灌注不足，引起脑梗死，使脑组织损伤加重［6-8］。目前对于高血压脑出血合并脑疝患者术前血压管理目标尚无统一意见，基于此，本研究对比术前不同血压管理目标对高血压脑出血合并脑疝患者预后的影响，同时对高血压脑出血合并脑疝患者预后的影响因素进行分析，以期为高血压脑出血合并脑疝患者术前设定合理的血压管理目标提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用前瞻性队列研究的方法，选取2016年10月—2019年10月在重庆市璧山区人民医院治疗的高血压脑出血合并脑疝患者80例为研究对象，按照随机数字表法分为A组（40例）和B组（40例）。纳入标准：（1）符合高血压脑出血合并脑疝的诊断标准［9］，且经过影像学检查确诊；（2）同意参加本研究；（3）年龄为32～75岁；（4）接受开颅血肿清除术+去骨瓣减压术治疗。排除标准：（1）创伤、血管瘤破裂等原因导致的脑出血；（2）合并其他系统严重疾病；（3）颅内小脑出血、脑干出血、多发出血者。本研究经过重庆市璧山区人民医院伦理委员会批准，患者本人或家属均签署了知情同意书。研究路线见图1。

1.2 干预方法 降压药物选择盐酸乌拉地尔（商品名：罗浩，厂家：山东罗欣药业集团股份有限公司，国药准字H20051889），用法用量：以100～400 μg/min静脉滴注，在用药1 h内将患者收缩压控制在130～140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。A组术前收缩压控制目标为120～140 mm Hg，B组术前收缩压控制目标为141～160 mm Hg，两组术后收缩压控制目标均为120～140 mm Hg。两组患者术前及术后均接受常规的护理和治疗，包括呼吸支持、降血压、降颅内压、预防感染、营养支持、预防血栓、保持大小便通畅等。剔除标准：（1）研究中失访者；（2）临床资料不全者；（3）依从性差，不能主动配合本研究者。

1.3 观察指标

1.3.1 一般资料 收集两组患者一般资料，包括年龄、性别、入院时格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）评分、出血部位、出血量、脑中线移位、发病距手术时间、并发症发生情况、瞳孔散大情况、血肿形态。

图1 研究路线图Figure 1 Research roadmap

1.3.2 主要终点指标 观察两组患者治疗30 d后格拉斯哥结局量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）评分，其中1分为死亡；2分为植物状态；3分为重度残疾，日常生活不能自理；4分为轻度残疾，有一定生活自理能力；5分为存在轻度缺陷，能够正常生活。GOS评分为4～5分定义为预后良好，1～3分定义为预后不良。

1.3.3 次要终点指标 检测并记录两组患者术前及术后第1、3、5、7、9天超敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平，检测仪器为奥林巴斯2700生化分析仪，检测试剂购自积水医疗科技（中国）有限公司，检测方法为免疫比浊法。记录两组患者不良事件（包括严重低血压、缺血性脑卒中、心血管事件、脑出血面积扩大）发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。计量资料经正态性检验（Shapiro-Wilk检验）后均服从正态分布，以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，重复测量资料比较采用双因素重复测量方差分析；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；高血压脑出血合并脑疝患者预后的影响因素分析采用单因素及多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 A组1例患者因术后感染，家属要求退出研究，最终完成研究39例；B组1例患者临床资料不全，1例患者预后未达到家属预期退出研究，最终完成研究38例。两组年龄、性别、入院时GCS评分、出血部位、出血量、脑中线移位、发病距手术时间、并发症发生率、瞳孔散大情况、血肿形态比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

表1 两组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 两组主要终点指标比较 两组治疗30 d后GOS评分比较，差异无统计学意义（χ2=0.017，P=0.897，见表2）。

表2 两组治疗30 d后GOS评分〔n（%）〕Table 2 GOS score of the two groups after 30 days of treatment

2.3 两组次要终点指标比较 干预方法与时间在hs-CRP水平上不存在交互作用（P＞0.05）；干预方法在hs-CRP水平上主效应不显著（P＞0.05）；时间在hs-CRP水平上主效应显著（P＜0.05）。B组术前、术后第1天hs-CRP水平高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组、B组术后第1天hs-CRP水平分别高于本组术前，术后第3、5、7、9天hs-CRP水平分别低于本组术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组、B组术后第3、5、7、9天hs-CRP水平分别低于本组术后第1天，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组、B组术后第5、7、9天hs-CRP水平分别低于本组术后第3天，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组、B组术后第7、9天hs-CRP水平分别低于本组术后第5天，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组、B组术后第9天hs-CRP水平分别低于本组术后第7天，差异有统计学意义（P＜0.05，见表 3）。

两组严重低血压、缺血性脑卒中、心血管事件、脑出血面积扩大发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表4）。

表3 两组不同时间点hs-CRP水平比较（±s，mg/L）Table 3 Comparison of hs-CRP levels between the two groups at different time points

表3 两组不同时间点hs-CRP水平比较（±s，mg/L）Table 3 Comparison of hs-CRP levels between the two groups at different time points

注：与A组比较，aP＜0.05；与本组术前比较，bP＜0.05；与本组术后第1天比较，cP＜0.05；与本组术后第3天比较，dP＜0.05；与本组术后第5天比较，eP＜0.05；与本组术后第7天比较，fP＜0.05

组别 例数 术前 术后第1天 术后第3天 术后第5天 术后第7天 术后第9天A 组 39 11.13±3.27 13.11±3.84b 9.73±1.97bc 7.29±2.18bcd 6.68±1.76bcde 5.21±1.23bcdef B 组 38 12.79±3.14a 14.92±4.10ab 9.64±1.65bc 7.32±1.78bcd 6.35±1.83bcde 5.13±1.18bcdef F值 F交互=2.088，F组间=1.536，F时间=3.647 P值 P交互=0.086，P组间=0.217，P时间=0.015

表4 两组不良事件发生率比较〔n（%）〕Table 4 Comparison of the incidence of adverse events between the two groups

2.4 高血压脑出血合并脑疝患者预后的影响因素分析 以高血压脑出血合并脑疝患者预后为因变量（赋值：良好=0，不良=1），年龄（赋值：＜60岁=0，≥60岁=1）、性别（赋值：男=0，女=1）、入院时GCS评分（赋值：＜8分=0，≥8分=1）、出血部位（赋值：基底核=0，脑叶=1）、出血量（赋值：＜70 ml=0，≥70 ml=1）、脑中线移位（赋值：＜1 mm=0，≥1 mm=1）、发病距手术时间（赋值：＜6 h=0，≥6 h=1）、并发症发生情况（赋值：有=0，无=1）、瞳孔散大情况（赋值：有=0，无=1）、血肿形态（赋值：规则=0，不规则=1）、术前收缩压控制目标（赋值：120～140 mm Hg=0，141～160 mm Hg=1）、术前 hs-CRP水平（赋值：＜10.0 mg/L=0，≥10.0 mg/L=1）为自变量，进行单因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、入院时GCS评分、出血量、脑中线移位、发病距手术时间、并发症是高血压脑出血合并脑疝患者预后的影响因素（P＜0.05，见表5）。

以高血压脑出血合并脑疝患者预后为因变量，单因素Logistic回归分析中有统计学意义的指标为自变量（赋值同前），进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、入院时GCS评分、脑中线移位、发病距手术时间、并发症是高血压脑出血合并脑疝患者预后的独立影响因素（P＜0.05，见表5）。

3 讨论

脑出血具有极高的病死率和致残率，动脉粥样硬化、高血压以及动脉壁发育缺陷是导致脑出血的重要因素，由于高血压病程较长，常会导致患者脑部出现小动脉壁的变性，进而导致脑部组织局灶性缺血、坏死，血管壁的结构、功能出现损伤、破坏，致使血管局部出现扩张，当受到诱因的刺激时，会导致患者出现血管破裂，进而导致脑出血［10-11］。在高血压脑出血急性期，患者血压短时间内迅速增高，导致脑组织受损，血流灌注功能异常，引起颅内压增高，进而导致病死率增加［12］。脑疝是脑出血最严重的并发症之一，由于颅内压增高，脑组织被挤压到生理孔道，进而出现呼吸抑制、昏迷加重等急危症状，使患者的死亡风险增加［13］。

表5 高血压脑出血合并脑疝患者预后影响因素的Logistic回归分析Table 5 Logistic regression analysis of influencing factors of prognosis of patients with hypertensive cerebral hemorrhage and cerebral hernia

本研究结果显示，两组治疗30 d后GOS评分比较无统计学差异；干预方法与时间在hs-CRP水平上不存在交互作用；干预方法在hs-CRP水平上主效应不显著；时间在hs-CRP水平上主效应显著；B组术前、术后第1天hs-CRP水平高于A组；A组、B组术后第1天hs-CRP水平分别高于本组术前，术后第3、5、7、9天hs-CRP水平分别低于本组术前；A组、B组术后第3、5、7、9天hs-CRP水平分别低于本组术后第1天；A组、B组术后第5、7、9天hs-CRP水平分别低于本组术后第3天；A组、B组术后第7、9天hs-CRP水平分别低于本组术后第5天；A组、B组术后第9天hs-CRP水平分别低于本组术后第7天。分析其原因可能为在高血压脑出血合并脑疝患者中，术前血压控制低，颅内血流灌注也降低，改善了颅内血管持续出血的状态，同时随着患者血压的降低机体炎性反应水平也降低，进而影响hs-CRP水平；但由于并发脑疝其病情常较重，对于手术等治疗手段的效果也不佳，术前血压管理无法改善其预后。GUO等［14］对急性脑出血患者不同血压管理目标进行了研究，结果显示，不同血压管理目标对患者的预后无影响。KATE等［15］研究也提示高血压脑血管病急性期血压管理对患者预后无改善作用。本研究选取hs-CRP作为观察指标，主要考虑以下三方面原因：第一，hs-CRP指标临床较多用，容易获取；第二，hs-CRP是反映脑出血患者炎症的指标之一，具有代表性；第三，hs-CRP在脑出血的过程中异常表达，同时与预后相关。

本研究结果显示，两组严重低血压、缺血性脑卒中、心血管事件、脑出血面积扩大发生率比较无统计学差异，说明当收缩压控制目标为120～160 mm Hg时，未增加不良事件的发生率，其原因可能为样本纳入偏倚，也可能为术前血压管理时间较短。BÖSEL［16］在研究中提到，脑出血患者治疗前血压控制水平与预后和不良事件相关，当收缩压控制目标为140～160 mm Hg时，似乎对患者更有利，本研究结果与其有差异，分析原因可能为本研究选取的是高血压脑出血合并脑疝患者，与该研究对象不同；还可能为研究方法不同，存在操作偏倚。DASTUR等［17］则表示，将脑出血患者收缩压降低至140 mm Hg是安全的。因此对于高血压脑出血合并脑疝患者，合理的血压管理目标还需要进一步研究。

本研究多因素Logistic回归分析结果显示，年龄、入院时GCS评分、脑中线移位、发病距手术时间、并发症是高血压脑出血合并脑疝患者预后的独立影响因素。既往研究显示，随着年龄增长，患者死亡风险会增加，特别是对于高血压脑出血合并脑疝患者［18］。入院时GCS评分能够反映患者入院时病情严重程度，对于病情危重患者常提示预后不佳。有研究显示，脑出血患者手术时间越早，其预后越好，疾病早期患者脑组织损伤并不严重，尽早手术有利于患者预后［19-20］。并发症在高血压脑出血合并脑疝患者中较为常见，但出现并发症后患者往往预后不佳。AL-MUFTI等［21］研究提示，意识丧失、血管痉挛、脑水肿程度、连续脑电图监测、全身炎症反应综合征和血液学指标异常是脑出血患者预后的独立影响因素。本研究结果与其有一定差异，考虑原因为两个研究的目的和内容不同。

本研究仍存在一定局限性，因高血压脑出血合并脑疝患者死亡率较高，病例较难获取，因此本研究纳入样本量有限，仅为单中心研究，在今后的研究中，将纳入更大样本量、更多有意义的指标进行研究。

综上所述，在高血压脑出血合并脑疝患者中，术前不同血压管理目标对患者预后无影响，且未增加患者不良事件的发生率，但术前目标收缩压为120～140 mm Hg时，能够降低患者近期hs-CRP水平。年龄、入院时GCS评分、脑中线移位、发病距手术时间、并发症是高血压脑出血合并脑疝患者预后的独立影响因素。

作者贡献：牟科杰进行文章的构思与设计、数据收集与整理、统计学处理、结果的分析与解释，撰写论文；薛军进行研究的实施与可行性分析、论文的修订，对文章整体负责、监督管理；阴金波负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。