从“肾病宜调和三焦”论治糖尿病肾病

张惠迎，赵旭涛，宫 亮

（1.济南市中医医院肾内科，山东 济南 250000；2.济南市市中区人民医院颈肩腰腿痛门诊，山东 济南 250000）

糖尿病肾病是糖尿病常见并发症之一，其多可发展成肾衰竭，是糖尿病患者死亡的重要原因之一。它在传统中医学中并没有明确病名，按其临床表现，大致可归属中医“消渴”、“水肿”、“虚劳” 、“肾消”、“关格”之中。“渴利”、“食亦”、“肺消”也包含部分糖尿病肾病表现。糖尿病肾病由“消渴”而来，吕仁和教授[1]提出以“消渴病·肾病”作为糖尿病肾病的中医病名。

1 糖尿病肾病病机探讨

《类经·藏象类》云：“上焦不治，则水泛高原； 中焦不治，则水留中脘； 下焦不治，则水乱二便。”《灵枢·邪气脏腑病形篇》记载“三焦病者，腹气满。小腹尤坠，不得小便。窘急，溢则水留即为胀。”其描述与糖尿病肾病临床表现类似。刘完素在《黄帝素问宣明论方》中言：“消渴之疾，三焦受病也。”《医学衷中参西录》中亦提出：“消渴一证……其证起于中焦，是诚有理，因中焦膵病，而累及于脾也。”二者均指出消渴病的发生与三焦相关。

现代医家对糖尿病肾病病机未能形成统一的观点，刘锐[2]认为糖尿病肾病的基本病机为“五脏柔弱，营卫不谐，气血不荣”和“湿郁成痰，痰郁成瘀，瘀阻络脉，与风搏结”。赵庆等[3]认为糖尿病肾病多因脾肾阳气亏虚，津液输布障碍导致。孙建新[4]等认为三焦壅滞、水道不利、脉络瘀阻是疾病发生发展的重要原因。叶静[5]总结近年来观点，认为糖尿病肾病病机演变有一定规律：早期气阴两虚，兼有脾虚痰湿；中期气阴两虚，渐阴损及阳，兼有痰瘀互结；晚期气血阴阳俱伤，以阴虚为主，痰湿瘀郁互结，本虚标实并重。

2 三焦的生理病理

历代医家一般将三焦分为六腑之三焦、部位之三焦及作为温病辩证纲领的辩证之三焦。田向东[6]认为《灵枢·营卫生会篇》中上焦、中焦、下焦所对应的为卫气、营气、尿液（直肠）。其与“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”似有相通之意。随着解剖学发展，现代人对三焦又有了新的认识，出现百家争鸣的状况，如腹膜说[7]，静脉血管说[8]，以及神经系统说、筋膜说[9]、食管、胰和输尿管说等[10]。赵春华教授团队发现人体间充质干细胞系统源头发育及间充质组织系统与三焦器官的分布及功能及其相似。并成功分离出组织细胞[11]。

对于三焦功能，《难经·三十一难》：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”《中藏经·论三焦虚实寒热生死顺逆脉证之法》认为三焦是气、血、津、液、精的运行通道。其“总领五脏六腑、营卫经络、内外左右上下之气也”。三焦可生气血津液精。《灵枢·决气》云：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血”。三焦作为人体气血津液等物质产生和能量交换的场所，它濡养诸脏并通过气化功能为机体新陈代谢提供动力，连通五脏六腑、四肢百骸，使人体成为一个完整的功能体。心之行血，肝之疏泄，肺之敷布，脾之运化，肾之蒸腾气化，正常的水液代谢和血液运行皆需依赖三焦的调节机能。赵春华教授团队的现代研究表明间充质组织系统有着调节人体水液代谢、运输营养物质及调节激素分布、同时完成组织间信号传递的功能，其从干细胞储备、增殖分化到免疫调节、连接并营养全部细胞及组织，将人体各组织器官整合为一体[11]。这项现代研究与传统观点不谋而合。

三焦病变可概括为“气郁津凝，气耗津伤，升降逆乱，筋膜失和四类，征象万千。”[12]当其功能异常，将会导致气、血、津液运行障碍，继而产生水湿痰饮等。水邪属阴，易耗伤脾肾阳气，阳虚不能温煦转运，则加重水湿积聚。同时水湿痰饮等为有形之邪，其性重浊粘腻，故病情易缠绵难愈。病久入络，痰瘀互结，《金匮要略·中风历节病》云：“营气不通，卫不独行，营卫俱微，三焦无所御。”痰湿瘀血进一步影响三焦功能。若少阳受邪、或水湿痰饮阻滞三焦通道，相火输布不畅，引起肝胆相火瘀滞，可见口苦咽干、目眩等症。少阳枢机不利，痰浊、瘀血等病理产物留滞，可有胸胁苦满、不欲饮食、心烦喜呕、胁下痞硬、心悸、小便不利等证。湿浊瘀血积于肾中，日久化热蕴毒，导致肾气衰败。

3 三焦与肾紧密相关

《五脏穿凿论》曰：“肾与三焦相通，肾与命门相通。此合一之妙也。”肾的主要功能为藏精，推动和调控脏腑气化。肾阳为阳气之本，“五脏之阳气，非此不能发” ，肾阴为阴气之源，“五脏之阴气，非此不能滋”。肾脏阳气之温煦，阴气之滋养，水液之代谢，精气的封藏与转输，均依靠三焦气化才能完成。张隐庵云：“三焦乃少阳之相火，生于肾阴，从下而上通会于周身之腠理，脏腑之膜原，总属一气耳。”根于命门的少阳相火是三焦气化的动力来源。肾脏与三焦相辅相成，各项生理功能紧密相连。

4 糖尿病肾病的三焦辩证与治疗

糖尿病肾病由消渴而来，消渴病一般初起上焦心肺，次及中焦脾胃，后及下焦肝肾。从消渴的发展传变来看，以三消分属三焦、用三焦统领五脏六腑，可以起到提纲挈领、执简驭繁的作用。糖尿病肾病出现在消渴后期，陈以平[13]教授认为肾病的发生虽以下焦为中心，但疾病的发生发展多始于上焦、经过中焦、终于下焦。其治疗重在早期预防、中期祛邪，后期养护。早期强调运化为主，慎用温补及苦寒之剂，可用疏风宣肺药提壶揭盖，宣畅气机，疏通肌腠，使腠理通达，邪从表解，小便得利，湿浊得化。边红萍[14]邓小敏[15]等应用三仁汤加减调理气机，治疗肾系疾病取得了良好的效果。疾病中期，此时正气已伤，邪气渐盛。《温热论》曰：“邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。” 治宜和解少阳，调理三焦，以求扶正驱邪。在疾病后期，正气已虚，邪盛不衰，则以扶正为主，兼以祛邪。此时阴阳俱虚，气血凝滞不行，唐容川《血证论》所云：“虚人久积，不便攻治者，亦宜攻补兼施，以求克敌。”故应以扶正不养积、消积不伤正之缓中补虚法。

5 病案举例

郭某，男，62岁，因“小便不利3年，加重1周”就诊。既往糖尿病病史20余年，应用胰岛素治疗，血糖控制尚可。既往行肾活检示：糖尿病肾病。尿常规为蛋白++，尿糖+++。患者诉小便不利，尿量减少，伴泡沫，周身水肿明显。心中烦乱易怒。生化见白蛋白28 g/L，肌酐、尿素氮无明显异常。舌红，苔薄黄，脉弦。初诊予小柴胡汤加减。柴胡12 g，清半夏9 g，党参12 g，黄芪15 g，黄芩9 g，麸炒白术15 g，泽泻8 g，茯苓15 g，猪苓15 g，熟大黄9 g，甘草9 g。方中以柴胡升阳达表、黄芩降气退热；党参、黄芪滋阴益气；白术、半夏健脾和胃，以散逆气；茯苓猪苓利尿通调水道，治理下焦；大黄活血通便；甘草甘温以助正气。5天后复诊，患者小便量较前明显增多，水肿改善。舌苔转白，去黄芩，予生姜3片、大枣6枚辛甘以和营卫。患者用药后不适消失。后长期用药调养。

6 小 结

《医学入门》曰：“肾病宜调和三焦。” 糖尿病肾病多处于糖尿病中后期，病变波及五脏六腑，影响气血津液运行。三焦作为气血津液化生及运行的枢纽，为糖尿病肾病的三焦论治提供了理论依据。临床应用麻黄汤、桂枝汤加减调和营卫、银翘散、麻黄连翘赤小豆汤提壶揭盖祛风走表、柴胡汤加减疏利少阳、补中益气汤、二陈汤、温胆汤、旋覆代赭汤调理气机、和胃降逆，治以甘淡承平、苦辛通降，以达了“开鬼门、洁净府、去菀陈莝”的目的。诚如《中藏经论虚实寒热生死顺逆脉证之法》所言：“三焦通，则内外左右上下皆通也”。所谓“流水不腐，户枢不蠹”，调理三焦之法对其他疾病的治疗，亦有重要意义。