浅谈《伤寒论》茵陈蒿汤方证

2020-12-13谢文菁汪茂荣

临床医药文献杂志(电子版) 2020年70期

谢文菁，汪茂荣

（1.南京中医药大学，江苏南京 210023；2.南京中医药大学附属八一医院全军肝病中心，江苏南京 210001）

茵陈蒿汤是医圣张仲景的经典名方之一，首见于《伤寒杂病论》，茵陈蒿汤证是阳明湿热发黄的代表方证，针对湿热蕴结，并兼有腑气壅滯，治当清利湿热，通腑退黄。阳明病篇第236条载：“阳明病……瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”第260条载：“伤寒七八日，身黄如橘子色……茵陈蒿汤主之。”

1 茵陈蒿汤方解

汤方由茵陈蒿、栀子、大黄组成。虽仅三味，但用药精当，配伍合理。方中茵陈蒿为主药，苦寒清热利湿，并有疏利肝胆、退黄的作用，为治黄疸之第一要药[1]。栀子苦寒，清泄三焦而利小便。肺气清则气化利，膀胱得此气化则小便通利，能增茵陈清热祛湿之力。“大黄”是阳明病主药[2]，大黄苦寒，泻热行瘀，通腑利胆退黄，兼有活血去瘀作用[3]。《神农本草经》载：“大黄……主下瘀血……破症瘕、积聚……荡涤肠胃，推陈致新，通利水道……安和五脏。”此病为湿热郁结而成，大黄在此处作用不尽在攻下，而取其利尿、开结之力，亦遵“诸病黄家，但利其小便”之旨[4-5]。“治湿不利小便，非其治也”，茵陈、栀子配伍使湿热从小便出。佐以大黄，使湿热胶结得开，从而有助于茵陈、栀子清利湿热作用的发挥[6]。本方三味药皆为苦寒，苦能胜湿，寒能清热。三药合用，湿热尽去，药效甚捷，如方后所云：“一宿腹减，黄从小便去也”[7]。

此方在使用时，还应注意煎服方法。因湿热不越，郁蒸于内，小便不利，内外皆痹，故而不能一下皆退。大黄、栀子后下，其气锐，以为先导；茵陈先煎，去其轻扬外散之气，使其专于苦降，药效越表入里，性气缓而徐徐图之。盖药物峻者任其峻，缓者益其缓。服药方法方面也颇有讲究，若病人有口渴和腹满之候，可少量频服，从而减轻口渴症状而又不加重腹满之症。同时还应观察病人小便的颜色及尿量，从中测知病情[8]。

2 茵陈蒿汤证病因病机

茵陈蒿汤证病机为湿热郁蒸，胆失疏泄，其病理因素有湿邪、热邪、疫毒、气滞、瘀血等，以湿邪为主，多因外感湿热疫毒、内伤饮食劳倦或病后续发。病位在中焦脾胃，与肝胆有关[9]。阳明发黄，必以面目鲜黄，舌黄口渴，大便秘结，溺赤，脉弦滑为特征。其中“身黄如橘子色”为茵陈蒿汤证的特征性症状。“小便不利”为茵陈蒿汤证的必有症状，为发黄的前提条件。“腹微满”多见于阳明腑实证，为使用茵陈蒿汤的重要指征。“渴饮水浆”为阳明病特有症状之一[10]。《伤寒论》第236条提出阳明病湿热郁蒸发黄的证治：阳明病发热汗出，是热邪向外发越，同时水湿亦得以宣泄，湿热不能相结，故不能发黄。阳明热盛迫津外泄，津伤化燥，则大便硬，可形成阳明燥实证。若发热仅伴头汗出，而颈部以下周身无汗，又见小便不利，是热郁不能宣外而蕴结于里。湿热熏蒸，故见头汗出。湿热郁滞于里，致三焦气化失司，使无汗或汗出不畅，小便不利等症更为加剧，二者互为因果，最终导致发黄。湿热交阻，气化不利，津液不布，且热伤津液，则渴引水浆；湿热蕴结中焦，气机阻滞则腹满；郁热内扰则心中懊憹；湿热熏蒸肝胆，胆热液泄，故见目黄、身黄、小便黄，黄色鲜明如橘子色[11]。

3 茵陈蒿汤临床应用

茵陈蒿汤系治疗阳明湿热发黄的代表方，本方临床运用适应症总结为：小便黄赤、身目俱黄、纳差、乏力、恶心呕吐、便秘等症状，舌质多红或暗红，舌苔多见黄腻或黄厚腻。各药物的常用剂量为：茵陈30 g，栀子10 g、15 g，大黄10 g、6 g[6]。在此基础上进行方药加减，又化生出茵陈五苓散、茵陈四苓汤等方剂，随证选用。对于重症患者，要结合现代理化检验检查，中西医结合，综合治疗。

本方临床应用广泛，以肝胆病证为主，对应的西医疾病如急性黄疸型肝炎和病毒性肝炎，与肝胆湿热、肝络不和、肝经气血瘀滞有关；或湿热内蕴导致的相关病证，通常包括气血津液病证和外科疾病。

众多医家[12-15]以此药组为基础加减化裁运用于临床各科治疗，如急性病毒性肝炎、重症肝炎、高胆红素血症、新生儿病理性黄疸、脂肪肝、胆囊炎、胆石症、急性重症胆管炎、妊娠期肝内胆汁瘀积症、药物中毒性肝损害、急性重症胰腺炎等消化系统疾病，对于2型糖尿病、阴道炎、湿疹、痤疮等湿热之症亦有疗效。对中医学上并无病名的疾病，可以抓其主症，寻找祖国医学中病名，辨明病机，仿经方之法论治。

现代医学研究得出茵陈蒿汤具有保肝利胆、抗炎镇痛、抑制肝纤维化、降血脂、降血糖、保护胰腺组织、增强免疫等药理作用[16]。药代动力学研究得出其全组分配伍时血药浓度值最高，保留时间最长，对机体药效的作用最佳[17]。