仪征市学龄前男童外生殖器发育现状及营养状态对其的影响

郑仪宁，陶月红*，陈晓梅，张 兰，刘梅华，钱秋萍

（1.扬州大学，江苏 扬州 225009；2.江苏省苏北人民医院儿科，江苏 扬州 225001；3.仪征市妇幼保健所，江苏 扬州 211400）

阴茎大小、睾丸体积和肛门-生殖器距离是评价男性儿童性发育的三个最重要的指标。学龄前期是性发育异常（Disorders of sexual development，DSD）早期诊断及治疗的重要时期[1]。如何准确测量上述指标，并与该年龄段正常参考值进行比较，是诊断男童DSD的前提。目前国内有关正常值标准尚未确立，尤其国内对肛殖距的测量研究很少。随着全球膳食模式和生活方式的快速变化，超重及肥胖男童呈上升趋势，超重和肥胖与雄性不育密切相关[2]。本研究将超重组、肥胖组和同年龄体重正常组的外生殖器数据进行比较，以了解该地区男童外生殖器发育状况及营养状态对其发育的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年9月～2019年8月在仪征市妇幼保健所门诊体检儿童、仪征市城区和乡镇12家幼儿园儿童，共1351名学龄前男童，其中0～7岁正常男童1064名、超重130名、肥胖儿童97名。均为仪征市常住儿童，汉族人群，正常男童条件为：（1）体重身长均在正常范围内；（2）除外患有小阴茎、尿道下裂、隐睾等外生殖器疾病者及性发育异常者；（3）近期无性激素使用史。正常组按年龄分为8组，0～6月1组，7～12月1组，之后1岁1组，每组测量人数最少105，最多165人左右。超重及肥胖评估标准参照BMI界值点标准[3]。

1.2 方法

1.2.1 阴茎的测量

室温25℃左右，被检查儿童平卧，将处于静息状态（非勃起）的阴茎采取阴茎牵伸法测量，同时用软尺测量阴茎冠状沟后1 cm处的周径（精确度0.1 cm）。

1.2.2 睾丸的测量

室温25℃左右，用Prader orchidometer模具比拟法测定左右两侧睾丸体积，取平均值。

1.2.3 肛门-生殖器距离（Anogenital Distance AGD）的测量

室温25℃左右，采取仰卧位，用软尺测量肛门中心距阴囊基底的距离，测量值精确到0.1 cm。

1.3 统计学方法

应用统计软件SPSS 23.0，对所有计量资料进行正态分布性检验，符合正态分布的计量资料结果以均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验或配对t检验，多组间比较采用单因素方差分析；有线性趋势的两变量相关性分析采用Pearson法；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位间距）[M（QR）]表示，多组数据间比较采用Kruskal-Wallis H检验,两两比较采用Bonferroni矫正法，应用Spearman秩相关分析和非参数检验；所有检验均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 正常男童外生殖器测量结果

各个年龄段阴茎长度、周径、睾丸体积和肛殖距测量结果见表1，阴茎的长度随年龄的增大而增长，与0～6月组相比，7～12月组阴茎长度有较快增长，差异有统计学意义（P＜0.05）；1～7岁间阴茎长度年度递增明显，与前一年度相比，长度有显著性差异，差异有统计学意义（P＜0.05）；阴茎的周径随年龄的增大而增长，与0～6月组相比，7～12月阴茎周径有较快增长（P=0.002），1～岁、3～岁组和6～岁组较前一年龄组有较快增长，差异有统计学意义（P＜0.05），4～6岁无明显变化；睾丸体积0～4岁改变不明显，4～7岁时年度增长较快，较前一年龄组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；肛殖距随年龄的增大而增长，除2～岁组与上一组相比增长不显著(P＞0.05)以外，其余年龄组与上一组组间比较均有明显差异，差异有统计学意义（P＜0.05）。0～7岁男童阴茎长度、阴茎周径、睾丸体积及肛殖距均随年龄的增长而增长，其中肛殖距增长受年龄的影响更明显，见图1。

2.2 肥胖、超重儿童外生殖器测量结果：

3～岁至6～岁肥胖组儿童的阴茎长度均小于正常组儿童，具体见表2； 5～岁和6～岁肥胖组儿童的周径、睾丸体积均小于正常组儿童，具体见表2、3； 5～岁和6～岁肥胖组阴茎长度和睾丸体积与BMI呈负相关，差异有统计学意义（P＜0.05），分别见图2和图3。

3 讨 论

儿童阴茎、睾丸大小和肛殖距的长短因种族、地区、年龄不同而异，目前国内儿童阴茎、睾丸大小和肛殖距正常值标准尚未确立。

国内研究者常引用《实用小儿外科学》[4]的阴茎正常参考值，但此参考值是1975年国外Feldman[5]及1942年Schonfeld WA[6]所提供的数据，由于人种及地区的差异，而国外阴茎数据正常值并不适合中国人。付超[7]等检测了0～18岁健康男性阴茎睾丸正常值，每年龄段各100余例，样本量较大，对国内男性外生殖器的研究有一定的参考价值。肛殖距（AGD），是指肛门到生殖器的距离，是一项临床反映性发育的重要指标，美国环保局已经把AGD列为人类生殖毒理学研究指南中的重要的生物学标记[8]。研究发现AGD与胚胎在宫内雄激素暴露的水平呈正相关，所以将其作为胎儿雄激素暴露的生物标志物，当AGD缩短时，被认为是雄性化不全的表现[9]。尿道下裂、隐睾的患儿伴有AGD缩短[10]，国外研究者已将其作为临床衡量雄性化的指标之一[11]。但目前国内的人类AGD测量研究很少，且将AGD、阴茎大小和睾丸体积同时调查分析并研究其相关性的更少。

表1 0～7岁正常男童阴茎的长度、周径、睾丸体积、肛殖距（）

表1 0～7岁正常男童阴茎的长度、周径、睾丸体积、肛殖距（）

注：每一组与上组相比较， * 表示P ＜0.05统计学上有统计学差异。

肛殖距（cm）0～6月 141 3.4±0.3 4.0±0.3 1.6±0.4 4.5±0.5 7～12月 105 3.9±0.4* 4.2±0.3* 1.6±0.3 4.9±0.7*1～岁 108 3.8±0.5* 4.3±0.3* 1.6±0.3 5.5±0.6*2～岁 165 4.0±0.5* 4.3±0.3 1.6±0.3 5.6±0.6 3～岁 163 4.2±0.3* 4.5±0.3* 1.7±0.3 5.9±0.9*4～岁 133 4.4±0.5* 4.6±0.4 1.9±0.3* 6.3±0.8*5～岁 125 4.6±0.4* 4.6±0.4 2.1±0.3* 8.3±1.1*6～岁 124 4.7±0.3* 5.0±0.4* 2.2±0.2* 9.2±0.8*年龄 测量人数 阴茎长度（cm）阴茎周径（cm）睾丸体积（ml）

表2 正常组与肥胖组、超重组阴茎长度、周径比较（）

表2 正常组与肥胖组、超重组阴茎长度、周径比较（）

注：每一组与与其它两组相比较， * 表示P ＜0.05统计学上有统计学差异

例数（n） 阴茎长度（cm） 阴茎周径（cm）正常组 肥胖组 超重组 正常组（images/BZ_9_2072_3196_2162_3234.png）年龄M(QR）]H值 P值 正常组（x肥胖组[ M(QR）]超重组[） 肥胖组[M(QR）]超重组[ M(QR）]H值 P值0～6月 141 13 29 3.4±0.3 3.3（3.2～3.7） 3.5（3.2～3.7） 1.81 0.405 4.0±0.3 4.1 （3.8～4.2） 4.1 (3.9-4.2) 1.062 0.588 7～12月 105 21 58 3.9±0.4 4.2（3.5～4.3） 4.0（3.5～4.2） 0.748 0.688 4.2±0.3 4.3（4.1～4.5） 4.2(3.8-4.5) 2.196 0.344 1～岁 108 8 13 3.8±0.5 3.9（3.7-4.2） 3.5（3.5～4.1） 1.421 0.491 4.3±0.3 4.5（4.2～4.8） 4.5(4.3-4.8) 1.942 0.379 2～岁 165 3 11 4.0±0.5 3.9（2.8） 4.2（3.9～4.2） 1.523 0.467 4.3±0.3 4.2（3.5） 4.3(4.2-4.4) 0.803 0.669 3～岁 163 19 6 4.2±0.3 4.0（3.4～4.2） *4.0（3.9～4.4） 9.123 0.01 4.5±0.3 4.2（4～4.6） 4.5(4.3-4.7) 3.761 0.153 4～岁 133 4 5 4.4±0.5 3.5（2.8～4.3）*4.8（4.7～5.0） 10.594 P ＜0.01 4.6±0.4 4.0（4.0～4.4） 4.6(4.3-4.8) 5.186 0.075 5～岁 125 17 6 4.6±0.4 2.9（2.8～3.2）*4.7（4.5～5.0） 45.644P ＜0.01 4.6±0.4 4.2（4.0～4.2）* 4.8(4.4-5.0)20.317 P ＜0.01 6～岁 124 12 2 4.7±0.32.7（2.6～3.1） *5.2（5.2～5.2） 36.65 P ＜0.01 5.0±0.4 4.2（4.0～4.2） * 4.9(4.8) 30.207 P ＜0.01

表3 正常组与肥胖组、超重组睾丸体积、肛殖距比较

本调查结果提示：0～7岁男童阴茎长度、阴茎周径、睾丸体积和AGD均随年龄的增长而增长，7～12月组阴茎长度增长明显；睾丸体积在0～4岁呈现一个“静默期”；AGD受年龄的影响比阴茎长度、阴茎周径、睾丸体积更明显；本调查结果所反映的阴茎、睾丸生长发育规律与付超[7]测量结果接近。7～12月组AGD较0～6月组增长明显，与Kurtoğlu等[12]调查相似，提示AGD的增长也受到“小青春期”的影响； AGD与睾丸、阴茎的生长发育规律相似。但三者各自生长发育不完全是匀速的，在不同年龄段会出现小高峰。

自上世纪末有学者发现，男孩在婴儿早期（生后6个月内）下丘脑—垂体—性腺轴活性激增，促性腺激素增多，导致体内性激素水平呈短暂的增高，称为“小青春期”，男性婴儿促性腺激素对睾丸组织各细胞的功能和后期的精子产生起着关键性作用，是性发育的一个重要时期。考虑到“小青春期”发育的特殊性，我们调查分组时，特地将0～1岁儿童分为两个组：0～6月和7～12月。本调查结果显示7～12月组阴茎长度增长有一个小高峰，且7～12月组周径和AGD增长与0～6月组相比均有统计学差异，符合小青春期性激素分泌特点。

近年来，随着全球膳食模式和生活方式的快速变化，男童超重及肥胖人数呈上升趋势，经研究证实，超重和肥胖与雄性不育密切相关[2]。肥胖男童易出现阴茎短小、隐匿性阴茎、睾丸发育不良、乳腺增生等性发育迟缓或性发育不良的表现，若不及时干预可造成年后小睾丸、小阴茎及成年后精子质量下降等，对成年后性功能及生育功能有明显的影响，甚至引起不育症；本次调查显示肥胖对男童生对阴茎长度的影响较早，从3～岁起至6～岁均明显，阴茎周径、睾丸的生长发育的不利影响在5～岁和6～岁年龄段较明显，推断在学龄前控制体重有可能减少肥胖对男性阴茎、睾丸发育的影响。而AGD的测量结果相对于阴茎、睾丸，基本不受超重、肥胖受影响，可更加客观地反映男童的性征发育情况。

通过本次调查可以发现，肥胖对男性儿童外生殖器发育有明显不利影响，因此，儿童保健工作者应加强对超重和肥胖男童外生殖器定期检查和测量，同时预防和治疗超重和肥胖；加强家长和社会对男童外生殖器发育保健知识以及相关性疾病的宣传，使男性儿童外生殖器疾病的能被早期及时发现，从而得到早期诊断和早期治疗。

调查结果显示AGD与阴茎长度、周径、睾丸体积及年龄相关性良好，是一个敏感的人体测量指标，与多种不良的生殖结果相关。相对于阴茎、睾丸的测量，AGD不受环境温度及阴茎勃起状态的影响，其测量更简便、准确、经济、可重复性强，家长接受度较高。而且本调查显示AGD与超重、肥胖无明显相关性，可更加客观地反映男童的性征发育情况，可作为筛查指标纳入常规外生殖器体检中。