《2020 年欧洲心脏病学会心房颤动管理指南》解读

2020-12-12杨新春左琨

中国介入心脏病学杂志 2020年10期

杨新春左琨

《2020年欧洲心脏病学会心房颤动管理指南》是于2020年8月29日由欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）与欧洲心胸麻醉协会（European Association of Cardiothoracic Anaesthesiology，EACTA）正式发布的关于心房颤动（atrial fibrillation，AF）患者的管理指南（以下简称《2020 ESC AF指南》）［1］。该指南延续了《2016 ESC AF患者管理指南》（以下简称《2016 ESC AF指南》）［2］提出的5个领域综合管理的理念，并强调了结构化“4S-AF”流程化评估方案（卒中风险、症状严重程度、AF负荷程度、基质重构程度）及“CC To ABC”管理路径（表1～2）。本文就《2020 ESC AF指南》强调重点及更新要点进行简要解读。

1 关于诊断及临床筛查的建议

1.1 AF诊断

AF确诊需有心电图的支持。《2020 ESC AF指南》强调当标准12导联心电图记录或单导联心电图描记（≥30 s）显示，正常P波消失，代之以一系列形态各异、大小不同、间隔不等的f波，RR间期不等（房室传导功能正常），临床上可诊断为AF。

1.2 AF筛查建议

随着AF筛查工具的多样化（脉搏、自动血压计、单导联心电图、智能手机app、智能手表），临床医师可借助器械识别亚临床AF。但筛查带来的潜在弊病不容忽视，例如异常的检查结果可能带来患者的恐慌和焦虑，心电图的误诊可能导致过度诊疗，可能增加其他有创检查的发生。因此，《2020 ESC AF指南》提出，接受筛查的个体应被告知AF检测的重要性和对治疗措施的影响。针对AF筛查阳性者，应依据流程化的转诊平台，进一步由临床医师进行评估，以确诊AF，并对AF确诊患者提供最佳管理。当临床医师检查单导联心电图（≥30 s）或12导联心电图记录、并确认具备AF特征后，筛查阳性者才能被明确诊断为AF。

2 强调AF的综合评估与整合管理

《2020 ESC AF指南》建议AF的诊疗过程应由医患共同参与。医师应充分告知患者治疗方案的优势与局限、获益与风险；注重患者对治疗负担的接受度；并提出了贯穿AF治疗过程的“4S-AF”流程化评估方案和“CC To ABC”管理路径，实现AF的整合管理。

2.1 “4S-AF”流程化评估方案

对所有AF患者均应考虑AF的结构化特征，包括卒中风险、症状严重程度、AF负荷程度及基质重构程度（substrate severity）评估，以简化不同医疗级别的AF患者评估、告知治疗决策，并促进AF患者的最佳管理。《2020 ESC AF指南》提出了需全面评价AF高危因素，强调生活方式干预、危险因素及伴随疾病的管理；建议对AF患者进行针对解剖、结构、功能、血栓影像学评估，并进行完整的信息收集、建立有规范流程的随访体系，最终实现以AF患者为中心、多方面（疾病）、多层次（行政）、多学科（医疗）的综合管理。

2.2 “CC To ABC”管理路径

《2020 ESC AF指南》首次提出并提倡采用“CC To ABC”管理路径［即在确诊AF（Confirm AF）、对AF患者进行个体评估（Characterise AF）的基础上，进行卒中预防、优化症状控制（节律、室率控制）及合并症和危险因素管理三位一体的AF综合管理方案］，即Confirm AF，Characterise AF （the 4S-AF scheme），ABC路径（Atrial fibrillation Better Care pathway）。此策略的提出使AF管理更为简洁。

A（Anticoagulation/Avoid stroke）是指通过抗凝治疗预防卒中，《2020 ESC AF指南》在抗凝适应证方面的推荐与《2016年ESC AF指南》保持一致。《2020 ESC AF指南》提出AF抗凝基本流程如下：对于非机械瓣术后/二尖瓣狭窄的AF患者，基于CHA2DS2-VASc积分识别出需抗凝治疗的非低危患者，对于男性1分或女性2分可考虑抗凝，男性2分或女性3分应给予抗凝治疗。抗凝治疗过程中需规范出血风险评估（基于HAS-BLED评分），且《2020 ESC AF指南》强调需定期动态评价血栓和出血风险，并及时调整抗凝策略（Ⅱa类推荐调整为Ⅰ类推荐），低危患者需在4～6个月后对血栓风险进行再评价。《2020 ESC AF指南》强调在无口服抗凝药绝对禁忌证的情况下，出血风险不影响是否抗凝的决策，且是否抗凝的决策也不受AF类型的影响。对于AF持续时间＞24 h，复律后应至少抗凝4周；此后是否长期抗凝取决于卒中风险。对于消融前后的卒中预防，《2020 ESC AF指南》提出需在消融前至少抗凝3周或经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）排除血栓；推荐围术期不中断抗凝；术后是否长期抗凝取决于卒中风险，而非消融结果。对于合并急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术后或者合并慢性冠状动脉综合征（chronic coronary syndrome，CCS）的患者，优先选用新型口服抗凝药（novel oral anticoagulants， NOACs）联合抗血小板治疗。AF合并PCI的ACS患者，若出血风险大于血栓风险，需在1周内停用阿司匹林，口服抗凝药（oral anticoagulants，OAC）＋P2Y12抑制药（优选氯吡格雷）抗栓12个月；对于非复杂PCI的CCS患者，若出血风险大于血栓风险，需在1周内停用阿司匹林，联合OAC＋P2Y12抑制药（优选氯吡格雷）治疗6个月。对于合并脑出血患者的卒中预防，该指南提出重启抗凝时机不再规定4～8周，需神经科专家评估，且推荐NOAC优于维生素K拮抗药。《2020 ESC AF指南》对左心耳封堵预防卒中仍维持Ⅱb类推荐，与NOAC对比的高质量证据尚缺少，可用于长期抗凝禁忌者。

B（Better symptom control）指通过药物及手术干预控制患者症状，包括节律控制和心室率控制。《2020 ESC AF指南》在心室率控制方面的推荐与《2016 ESC AF指南》保持一致。节律控制方面，《2020 ESC AF指南》推荐在考虑胺碘酮前，先考虑其他抗心律失常药物（Ⅰ类推荐），对长期使用抗心律失常药物的建议如下，对服用索他洛尔治疗的AF患者，推荐密切监测QT间期、血钾水平、肌酐清除率和其他致心律失常的危险因素（Ⅰ类推荐）。在用氟卡尼治疗长期心律失常的AF患者中，应考虑同时使用阻滞房室结的药物（如果能耐受，Ⅱa类推荐）。如果可以密切监测QT间期、血钾水平、肌酐清除率和其他致心律失常的危险因素，则可以考虑将索他洛尔用于左心室功能正常或缺血性心脏病患者长期的节律控制（Ⅱb类推荐）。胺碘酮适用于所有AF患者，但因其副作用仍首选其他抗心律失常药物。考虑到抗心律失常药物的使用安全范围较窄，故仍强调个体化应用。在导管消融适应证方面，该指南提出，导管消融需综合考虑手术风险、复发风险，并与患者充分商议；当肺静脉隔离（pulmonary vein isolation， PVI）后症状改善但AF复发，可考虑再次行PVI（Ⅱa类推荐）；对药物（包括β阻滞药控制症状无效患者，可考虑行PVI控制节律（Ⅱa类推荐）。《2020 ESC AF指南》仍可将建议导管消融作为症状性AF患者的一线节律控制疗法，包括阵发性AF（Ⅱa类推荐），无主要复发危险因素的持续性AF（综合考虑患者意愿、获益、风险，Ⅱb类推荐），心动过速性心肌病（以逆转左心室功能障碍，Ⅰ类推荐），射血分数减低心力衰竭患者（以提高生存率、降低心力衰竭住院率，Ⅱa类推荐）。《2020 ESC AF指南》不再对长程持续AF患者的消融适应证做单独推荐。术式方面，仍强调PVI的重要性，并提出可考虑PVI外的其他消融方式（低电压区、消融线、心房活动区、异位兴奋灶、转子等），但目前证据尚不充分（Ⅱb类推荐）。

C（Comorbidities / Cardiovascular risk factor management）指心血管合并疾病及危险因素的管理。《2020 ESC AF指南》强调综合管理的理念，并提出将伴随疾病和危险因素的识别和管理亦作为AF治疗的重要组成之一（Ⅰ类推荐）；强调生活方式干预及合并症/危险因素管理，严格的危险因素控制＋去除诱因是节律控制的一部分，可减少AF负荷、缓解症状、改善消融预后，例如戒烟、减重、避免过量饮酒、中等强度活动对AF患者有益。该指南强调AF患者积极控制血压，强调良好的血压控制可降低出血、卒中、AF复发风险。

《2020 ESC AF指南》主要强调了AF的综合评估与整合管理，应将“4S-AF”流程化评估方案及“CC To ABC”管理路径理念贯穿AF的诊疗始终。